Удостоверение об отсрочке от призыва на военную службу по мобилизации и в военное время. Форма N 4
Приложение N 2 к Инструкции по организации и ведению воинского учета и бронирования граждан, пребывающих в запасе и работающих в Верховных Судах республик, краевых и областных судах, судах городов федерального значения, судах автономной области и автономных округов, районных судах, военных судах, в системе Судебного департамента при Верховном Суде Российской Федерации
Форма N 4
МИНИСТЕРСТВО ОБОРОНЫ ¦ ¦ ИЗВЕЩЕНИЕ N
Российской Федерации ¦ ¦ о зачислении на специальный
¦ ¦ воинский учет
УДОСТОВЕРЕНИЕ ______ N _____ ¦ ¦
(серия) ¦ ¦Гражданин, пребывающий в запасе
об отсрочке от призыва на ¦ ¦_______________________________
военную службу по мобилизации ¦ ¦ (фамилия, имя, отчество)
и в военное время ¦ ¦год рождения _________________,
(действительно при наличии ¦ ¦состав (профиль) ______________
военного билета) ¦ ¦ВУС N __, воинское звание _____
Выдано _________________________¦ ¦работающий ____________________
военным комиссариатом __________¦ ¦_______________________________
________________________________¦ ¦ (наименование и адрес
(района, города, иного ¦ ¦ организации)
муниципального образования ¦ ¦в должности (по профессии) ____
субъекта РФ) ¦ ¦"_" разряда, годность к военной
¦ ¦службе по состоянию здоровья:
гражданину ¦ ¦годен, годен с незначительными
________________________________¦ ¦ограничениями, огр. годен,
________________________________¦ ¦не годен (нужное подчеркнуть),
(фамилия, имя, отчество) ¦ ¦на основании постановления
год рождения ___________, состав¦ ¦Межведомственной комиссии по
(профиль) ______________________¦ ¦вопросам бронирования граждан,
ВУС N __, воинское звание ______¦ ¦пребывающих в запасе, от "__"
работающему ____________________¦ ¦___________ ____ г. N _____ или
(наименование ¦ ¦перечня должностей и профессий
________________________________¦ ¦N _________, раздел __________,
и адрес организации) ¦ ¦пункт _________, имеет право на
в должности (по профессии) _____¦ ¦отсрочку от призыва на военную
________________________________¦ ¦службу (в т.ч. персональную,
"___" разряда, в том, что ему¦ ¦извещение о предоставлении
на основании постановления¦ ¦персональной отсрочки N ______)
Межведомственной комиссии по¦ ¦на месяцев со дня объявления
вопросам бронирования граждан,¦ ¦мобилизации.
пребывающих в запасе, или¦ ¦Наименование военного
перечня должностей и профессий¦ ¦комиссариата, где гражданин,
(нужное подчеркнуть) N _________¦ ¦пребывающий в запасе, состоит
от "__" _______________ ____ г.,¦ ¦на воинском учете _____________
раздел _______, пункт _________,¦ ¦_______________________________
предоставлена отсрочка (в т.ч.¦ ¦Домашний адрес гражданина,
персональная) от призыва на¦ ¦пребывающего в запасе _________
военную службу (нужное¦ ¦_______________________________
подчеркнуть) сроком на _________¦ ¦_______________________________
месяцев со дня объявления¦ ¦
мобилизации. ¦ ¦М.П. _________________________
¦Л¦ (руководитель
М.П. Военный комиссар _________¦ ¦ организации, подпись,
__________________________¦И¦ _________________________
(наименование военного ¦ ¦ инициалы, фамилия)
комиссариата) ¦Н¦"__" _________ 200_ г.
__________________________¦ ¦
(воинское звание, ¦И¦ Зачислить на специальный
подпись, инициалы, ¦ ¦ воинский учет
фамилия) ¦Я¦М.П. Военный комиссар ________
¦ ¦ _________________________
Начальник __ отделения ___¦ ¦ (наименование военного
__________________________¦О¦ комиссариата)
(воинское звание, ¦ ¦ _________________________
подпись, инициалы, ¦Т¦ (воинское звание,
фамилия) ¦ ¦ подпись, инициалы,
¦Р¦ фамилия)
"__" _________ 200_ г. ¦ ¦"__" _________ 200_ г.
¦Е¦
________________________________¦ ¦_______________________________
(изменение должности или ¦З¦ (изменение должности или
квалификации, военно-учетной ¦ ¦ квалификации, военно-учетной
________________________________¦А¦_______________________________
специальности, воинского ¦ ¦ специальности, воинского
звания, состава, профиля) ¦ ¦ звания, состава, профиля)
Основание ______________________¦ ¦Основание _____________________
________________________________¦ ¦_______________________________
¦ ¦
М.П. Военный комиссар __________¦ ¦М.П. Военный комиссар _________
___________________________¦ ¦ __________________________
(наименование военного ¦ ¦ (наименование военного
комиссариата, ¦ ¦ комиссариата,
___________________________¦ ¦ __________________________
воинское звание, ¦ ¦ воинское звание,
подпись, инициалы, ¦ ¦ подпись, инициалы,
фамилия) ¦ ¦ фамилия)
¦ ¦
Начальник __ отделения ____¦ ¦ Начальник __ отделения ___
___________________________¦ ¦ __________________________
(воинское звание, ¦ ¦ (воинское звание,
подпись, инициалы, ¦ ¦ подпись, инициалы,
фамилия) ¦ ¦ фамилия)
"__" _________ 200_ г. ¦ ¦"__" _________ 200_ г.
¦ ¦
Содержание вносимых изменений: ¦ ¦Содержание вносимых изменений:
________________________________¦ ¦_______________________________
(продление отсрочки, ¦ ¦ (продление отсрочки,
________________________________¦ ¦_______________________________
изменение должности или ¦ ¦ изменение должности или
________________________________¦ ¦_______________________________
квалификации, военно-учетной ¦ ¦ квалификации, военно-учетной
специальности, воинского ¦ ¦ специальности, воинского
звания, состава, профиля) ¦ ¦ звания, состава, профиля)
¦ ¦
Основание ______________________¦ ¦Основание _____________________
________________________________¦ ¦_______________________________
"__" ________ 200_ г. ¦ ¦
¦ ¦М.П. Военный комиссар _________
М.П. Военный комиссар __________¦ ¦ __________________________
___________________________¦ ¦ (наименование военного
(наименование военного ¦ ¦ комиссариата,
комиссариата, ¦ ¦ __________________________
___________________________¦ ¦ воинское звание,
воинское звание, ¦ ¦ подпись, инициалы,
подпись, инициалы, ¦ ¦ фамилия)
фамилия) ¦ ¦ Начальник __ отделения ___
Начальник __ отделения ____¦ ¦ __________________________
___________________________¦ ¦ (воинское звание,
(воинское звание, ¦ ¦ подпись, инициалы,
подпись, инициалы, ¦ ¦ фамилия)
фамилия) ¦ ¦"__" _______ 200_ г.
"__" _______ 200_ г. ¦ ¦Гражданин, имеющий на руках
¦ ¦настоящее удостоверение, обязан
¦ ¦кроме правил, изложенных в
¦ ¦военном билете, выполнять
¦ ¦следующее:
¦ ¦1. Хранить настоящее
¦ ¦удостоверение при себе,
¦ ¦вложенным в военный билет.
¦ ¦2. При увольнении из
¦ ¦организации сдать удостоверение
¦ ¦администрации организации и
¦ ¦явиться в военный комиссариат
¦ ¦по месту состояния на воинском
¦ ¦учете.
¦ ¦3. При перемене места
¦ ¦жительства сообщить об этом в
¦ ¦трехдневный срок администрации
¦ ¦организации и в военный
¦ ¦комиссариат по месту состояния
¦ ¦на воинском учете.
¦ ¦4. За три дня до истечения
¦ ¦срока действия отсрочки от
¦ ¦призыва на военную службу сдать
¦ ¦удостоверение администрации
¦ ¦организации.
