Акт закрепления (передачи) транспортного средства
Приложение N 1 к Инструкции о порядке содержания, эксплуатации, технического обслуживания и ремонта служебного автотранспорта в судах общей юрисдикции, Судебном департаменте при Верховном Суде Российской Федерации и управлениях (отделах) Судебного департамента в субъектах Российской Федерации
АКТ
закрепления (передачи) транспортного средства
___________________________________________________________________________
(тип, модель (проект), штатная группа, подгруппа транспортного средства,
источник содержания)
___________________________________________________________________________
(наименование органа, передающего транспортное средство, или органа,
___________________________________________________________________________
в котором производится закрепление)
___________________________________________________________________________
(наименование органа, в который передается транспортное средство)
Инвентарный N ______ Государственный номерной знак (регистровый N) ________
Техпаспорт (свидетельство) N ___________________ Шасси N __________________
Двигатель N _____________ кузов (корпус) N _____________ год выпуска ______
Пробег (работа) после последнего капитального ремонта _____ км (моточасов).
Пробег (работа) с начала эксплуатации _____________________ км (моточасов).
На основании ______________________________________________________________
(дата и N приказа, распоряжения)
По доверенности N __________ дата выдачи ________________ кем выдана ______
Закрепляется, передается __________________________________________________
(должность, звание, фамилия, имя, отчество
___________________________________________________________________________
водителя, N удостоверения, свидетельство на право управления транспортным
___________________________________________________________________________
средством данной категории, наименование органа, выдавшего удостоверение,
___________________________________________________________________________
свидетельство)
Техническое состояние
1. Кузов, кабина, корпус (включая состояние салона) _______________________
2. Коляска ________________________________________________________________
3. Двигатель ______________________________________________________________
4. Коробка передач (реверсивный механизм) _________________________________
5. Раздаточная коробка ____________________________________________________
6. Рулевое управление (штурвал, приводы руля) _____________________________
7. Передний мост __________________________________________________________
8. Задний мост ____________________________________________________________
9. Электрооборудование ____________________________________________________
10. Внешний вид ___________________________________________________________
11. Спидометр _____________________________________________________________
(состояние и наличие пломб)
12. Аккумуляторная батарея ________________________________________________
(состояние и срок службы)
13. Водоотливное устройство _______________________________________________
14. _______________________________________________________________________
15. _______________________________________________________________________
16. _______________________________________________________________________
Общее техническое состояние транспортного средства ________________________
___________________________________________________________________________
Наличие
1. Технического паспорта (свидетельства) __________________________________
2. Инструкций 2.1. По уходу за транспортными
средствами
2.2. _____________________________
2.3. _____________________________
3. Государственных номерных знаков (регистрового N на корпусе плавсредства)
___________________________________________________________________________
4. Технического талона (соответствующего документа на плавсредство) _______
Состояние шин
---------T-----------------T--------T--------T-------------------T--------¬
¦ N ¦ Пробег с начала ¦ % ¦ N ¦ Пробег с начала ¦ % ¦
¦покрышек¦эксплуатации, км ¦годности¦покрышек¦ эксплуатации, км ¦годности¦
+--------+-----------------+--------+--------+-------------------+--------+
L--------+-----------------+--------+--------+-------------------+---------
Отметки о повреждениях шин ____________________________________________
Укомплектованность инструментом и принадлежностями
---T------------------------T-------T--T---------------------------T------¬
¦1 ¦Сумка большая ¦ ¦16¦Ключи накидные ¦ ¦
+--+------------------------+-------+--+---------------------------+------+
¦2 ¦Сумка малая ¦ ¦17¦Ключи плоские двухсторонние¦ ¦
+--+------------------------+-------+--+---------------------------+------+
¦3 ¦Пусковая рукоятка ¦ ¦18¦Ключ свечной в сборе ¦ ¦
+--+------------------------+-------+--+---------------------------+------+
¦4 ¦Домкрат ¦ ¦19¦Ключи специальные ¦ ¦
+--+------------------------+-------+--+---------------------------+------+
¦5 ¦Насос ¦ ¦20¦Чехол для сидений ¦ ¦
+--+------------------------+-------+--+---------------------------+------+
¦6 ¦Манометр шинный ¦ ¦21¦Канистра 10 л ¦ ¦
+--+------------------------+-------+--+---------------------------+------+
¦7 ¦Шприц рычажно-плунжерный¦ ¦22¦Канистра 20 л ¦ ¦
+--+------------------------+-------+--+---------------------------+------+
¦8 ¦Переносная лампа ¦ ¦23¦Медицинская аптечка ¦ ¦
+--+------------------------+-------+--+---------------------------+------+
¦9 ¦Лопатка для монтажа шин ¦ ¦24¦Ремни безопасности ¦ ¦
+--+------------------------+-------+--+---------------------------+------+
¦10¦Молоток слесарный ¦ ¦25¦Знак аварийной остановки ¦ ¦
+--+------------------------+-------+--+---------------------------+------+
¦11¦Плоскогубцы ¦ ¦26¦Диск запасного колеса ¦ ¦
+--+------------------------+-------+--+---------------------------+------+
¦12¦Отвертка ¦ ¦27¦Огнетушитель ¦ ¦
+--+------------------------+-------+--+---------------------------+------+
¦13¦Бородок ¦ ¦28¦Зубило ¦ ¦
+--+------------------------+-------+--+---------------------------+------+
¦14¦Ключ разводной 30 мм ¦ ¦29¦ ¦ ¦
+--+------------------------+-------+--+---------------------------+------+
¦15¦Ключ торцевой для гаек ¦ ¦30¦ ¦ ¦
¦ ¦колес ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--+------------------------+-------+--+---------------------------+------+
¦ ¦ ¦ ¦31¦ ¦ ¦
L--+------------------------+-------+--+---------------------------+-------
Наличие и состояние специального оборудования
----------------------T----T----T-----------------------------T-----T-----¬
¦1. ¦ ¦ ¦6. Противоугонное устройство ¦ ¦ ¦
+---------------------+----+----+-----------------------------+-----+-----+
¦2. ¦ ¦ ¦7. Противотуманные фары ¦ ¦ ¦
+---------------------+----+----+-----------------------------+-----+-----+
¦3. ¦ ¦ ¦8. Фара-искатель ¦ ¦ ¦
+---------------------+----+----+-----------------------------+-----+-----+
¦4. ¦ ¦ ¦9. ¦ ¦ ¦
+---------------------+----+----+-----------------------------+-----+-----+
¦5. ¦ ¦ ¦10. ¦ ¦ ¦
L---------------------+----+----+-----------------------------+-----+------
Наличие топлива в баке, л _________ _____________________________________
(наименование транспортного средства)
Передал: ___________ _________ _________
(должность) (подпись) (фамилия)
Принял: ___________ _________ _________
(должность) (подпись) (фамилия)
"__" ___________ 200_ г.
