Заявление о выдаче выписки из реестра лицензий на деятельность по техническому обслуживанию медицинской техники (за исключением случая, если указанная деятельность осуществляется для обеспечения собственных нужд юридического лица или индивидуального предпринимателя)

                                           В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ ПО

                                           НАДЗОРУ В СФЕРЕ

                                           ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И

                                           СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

исх. N _____________

от "__" _______ 200_ г.

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

   (для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

           о предоставлении выписки из реестра лицензий

          на осуществление деятельности по техническому

     обслуживанию медицинской техники (за исключением случая,

    если указанная деятельность осуществляется для обеспечения

                собственных нужд юридического лица

               или индивидуального предпринимателя)

-----T---------------------------------------T-------------------¬

¦ 1. ¦Организационно-правовая форма и полное ¦                   ¦

¦    ¦наименование юридического лица/        ¦                   ¦

¦    ¦Фамилия, имя, отчество                 ¦                   ¦

¦    ¦(в случае, если имеется)               ¦                   ¦

¦    ¦индивидуального предпринимателя        ¦                   ¦

+----+---------------------------------------+-------------------+

¦ 2. ¦Место нахождения юридического лица;    ¦                   ¦

¦    ¦Место жительства индивидуального       ¦                   ¦

¦    ¦предпринимателя                        ¦                   ¦

¦    ¦(с указанием почтового индекса)        ¦                   ¦

+----+---------------------------------------+-------------------+

¦ 3. ¦Почтовый адрес лицензиата/соискателя   ¦                   ¦

¦    ¦лицензии (с указанием почтового        ¦                   ¦

¦    ¦индекса)                               ¦                   ¦

+----+---------------------------------------+-------------------+

¦ 4. ¦Адреса мест осуществления деятельности ¦                   ¦

¦    ¦(с указанием почтового индекса)        ¦                   ¦

+----+---------------------------------------+-------------------+

¦ 5. ¦Контактный телефон, факс               ¦                   ¦

L----+---------------------------------------+--------------------

в лице __________________________________________________________,

             Фамилия, имя, отчество, должность руководителя

          юридического лица или индивидуального предпринимателя

действующего на основании _______________________________________,

                           (документ, подтверждающий полномочия)

просит   предоставить   выписку   из   реестра     лицензий     на

осуществление    деятельности    по    техническому   обслуживанию

медицинской   техники   (за  исключением  случая,  если  указанная

деятельность   осуществляется  для  обеспечения  собственных  нужд

юридического лица или индивидуального предпринимателя).

------------------------------------------------------------------

*   Заявитель   прилагает   к    заявлению   платежный   документ,

подтверждающий  оплату 10 рублей в соответствии с пунктом 2 статьи

14  Федерального  закона  от  8  августа  2001  г.  N 128-ФЗ    "О

лицензировании отдельных видов деятельности".

Руководитель организации-заявителя _______________________________

                                       ФИО, должность, подпись

"__" ________ 200_ г.                           М.П.