Заявление о внесении сведений в реестр экспертных организаций Росздравнадзора
Руководителю Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу Вас внести в реестр экспертных организаций Росздравнадзора следующие сведения обо мне:
- Фамилия, имя, отчество;
- Дата рождения;
- Данные паспорта (для граждан Российской Федерации);
- Данные иных удостоверений личности (для граждан других государств);
- Адрес местожительства;
- Адрес регистрации (для граждан Российской Федерации);
- ИНН, СНИЛС (если имеется);
- Телефоны (в т.ч. мобильные телефоны);
- Адрес электронной почты;
- Образование;
- Специальность по диплому об образовании;
- Идентификационный номер медработника (для экспертов с медицинским образованием);
- Ученая степень, ученое звание;
- Сведения о местах работы за последние 5 лет;
- Сведения о местах получения образования;
- Библиография (если имеется);
- Место постоянной работы (название, адрес, профиль деятельности);
- Должность;
- Сфера научных и (или) практических профессиональных интересов (в свободной форме).
Приведенные выше сведения предоставляются мною добровольно. Подтверждаю свое согласие с их использованием, включая возможность опубликования.
Также подтверждаю, что мною были получены разъяснения об ответственности, которая может наступить в соответствии с законодательством Российской Федерации за действия, осуществляемые мною в качестве эксперта.
Приложение: черно-белая фотография 3 х 4 (матовая)
Подпись, дата
