Заявление на получение лицензии на деятельность по изготовлению протезно-ортопедических изделий по заказам граждан
Приложение к Письму Росздравнадзора от 26.07.2005 N 01И-372/05
Регистрационный номер: __________________________ от _____________
(заполняется лицензирующим
органом)
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
Штамп учреждения ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица
или индивидуального предпринимателя)
--¬
¦ ¦ На предоставление лицензии на осуществление деятельности по
L-- изготовлению протезно-ортопедических изделий по заказам
граждан
--¬
¦ ¦ На предоставление приложения к лицензии N ___________________,
L-- (регистрационный)
выданной _____________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
срок действия с __________ по ___________
Заявитель
----T-----------------------------T------------------------------¬
¦ 1.¦Организационно-правовая форма¦ ¦
¦ ¦и полное наименование¦ ¦
¦ ¦юридического лица; ¦ ¦
¦ ¦ФИО, паспортные данные¦ ¦
¦ ¦индивидуального ¦ ¦
¦ ¦предпринимателя ¦ ¦
+---+-----------------------------+------------------------------+
¦ 2.¦Сокращенное наименование <*> ¦ ¦
+---+-----------------------------+------------------------------+
¦ 3.¦Фирменное наименование <*> ¦ ¦
+---+-----------------------------+------------------------------+
¦ 4.¦Место нахождения юридического¦ ¦
¦ ¦лица; ¦ ¦
¦ ¦Место жительства¦ ¦
¦ ¦индивидуального ¦ ¦
¦ ¦предпринимателя ¦ ¦
¦ ¦(с указанием почтового¦ ¦
¦ ¦индекса) ¦ ¦
+---+-----------------------------+------------------------------+
¦ 5.¦Почтовый адрес лицензиата/¦ ¦
¦ ¦соискателя лицензии (с¦ ¦
¦ ¦указанием почтового индекса) ¦ ¦
+---+-----------------------------+------------------------------+
¦ 6.¦Адреса мест осуществления¦1. ¦
¦ ¦деятельности, телефон ¦2. ¦
¦ ¦ ¦3. ¦
+---+-----------------------------+------------------------------+
¦ 7.¦ОГРН ¦ ¦
+---+-----------------------------+------------------------------+
¦ 8.¦Данные документа,¦Выдан ________________________¦
¦ ¦подтверждающего факт¦ орган, выдавший документ¦
¦ ¦внесения сведений о¦Дата выдачи ______________ ¦
¦ ¦юридическом лице или¦Бланк: серия _______ N _______¦
¦ ¦индивидуальном ¦ ¦
¦ ¦предпринимателе в Единый¦ ¦
¦ ¦государственный реестр ¦ ¦
+---+-----------------------------+------------------------------+
¦ 9.¦ИНН ¦ ¦
+---+-----------------------------+------------------------------+
¦10.¦Наименование, код¦Код подразделения ____________¦
¦ ¦подразделения, адрес¦Адрес налоговой инспекции ____¦
¦ ¦налоговой инспекции ¦______________________________¦
¦ ¦(с указанием почтового¦ ¦
¦ ¦индекса) ¦ ¦
+---+-----------------------------+------------------------------+
¦11.¦Данные документа о постановке¦Выдан ________________________¦
¦ ¦соискателя лицензии на учет в¦______________________________¦
¦ ¦налоговом органе ¦ орган, выдавший документ ¦
¦ ¦ ¦Дата выдачи ______________ ¦
¦ ¦ ¦Бланк: серия _______ N _______¦
+---+-----------------------------+------------------------------+
¦12.¦Контактный телефон, факс ¦ ¦
+---+-----------------------------+------------------------------+
¦13.¦Адрес электронной почты ¦ ¦
L---+-----------------------------+-------------------------------
--------------------------------
<*> Нужное указать.
в лице __________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество руководителя юридического лица или
индивидуального предпринимателя)
действующего на основании _______________________________________,
(документ, подтверждающий полномочия)
просит предоставить лицензию (приложение к лицензии) на
изготовление протезно-ортопедических изделий по заказам граждан.
Достоверность представленных документов подтверждаю. Обязуюсь
в случае преобразования, изменения наименования или адреса
(адресов) места осуществления лицензируемого вида деятельности не
позднее чем через 15 дней подать заявление о переоформлении
лицензии с приложением соответствующих документов, подтверждающих
указанные изменения.
Руководитель организации-заявителя _______________________________
(ФИО, подпись)
"__" _________ 200_ г. М.П.
