Заявление в Федеральную службу по надзору в сфере здравоохранения и социального развития о продлении в порядке переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии, на осуществление деятельности по производству лекарственных средств в связи с окончанием срока действия лицензии
Приложение N 3 к Приказу Росздравнадзора от 18.03.2008 N 1870-Пр/08
Регистрационный номер ___________________________________ от ______________
(заполняется лицензирующим органом)
В Федеральную службу
по надзору в сфере
Штамп организации-заявителя здравоохранения и
социального развития
ЗАЯВЛЕНИЕ
о продлении в порядке переоформления документа,
подтверждающего наличие лицензии, на осуществление
деятельности по производству лекарственных средств
N _________________, выданного ____________________________
(регистрационный) (наименование лицензирующего
органа)
на срок с __________ по ___________
в связи с окончанием срока действия лицензии
Организация-заявитель
----T------------------------------T---------------------T----------------------¬
¦ N ¦ ¦Сведения о лицензиате¦ Сведения об ¦
¦п/п¦ ¦ ¦ организации- ¦
¦ ¦ ¦ ¦ заявителе, ¦
¦ ¦ ¦ ¦ подтверждающие ¦
¦ ¦ ¦ ¦произошедшие изменения¦
+---+------------------------------+---------------------+----------------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦
+---+------------------------------+---------------------+----------------------+
¦ 1 ¦Организационно-правовая форма ¦ ¦ ¦
¦ ¦и полное наименование ¦ ¦ ¦
¦ ¦юридического лица ¦ ¦ ¦
+---+------------------------------+---------------------+----------------------+
¦ 2 ¦Сокращенное наименование <*> ¦ ¦ ¦
+---+------------------------------+---------------------+----------------------+
¦ 3 ¦Фирменное наименование <*> ¦ ¦ ¦
+---+------------------------------+---------------------+----------------------+
¦ 4 ¦Место нахождения юридического ¦ ¦ ¦
¦ ¦лица (с указанием почтового ¦ ¦ ¦
¦ ¦индекса) ¦ ¦ ¦
+---+------------------------------+---------------------+----------------------+
¦ 5 ¦Адреса мест осуществления ¦1. ¦1. ¦
¦ ¦лицензируемого вида ¦ ¦ ¦
¦ ¦деятельности ¦2. ¦2. ¦
¦ ¦(адреса территориально ¦ ¦ ¦
¦ ¦обособленных подразделений и ¦ ¦ ¦
¦ ¦объектов) ¦ ¦ ¦
+---+------------------------------+---------------------+----------------------+
¦ 6 ¦Почтовый адрес лицензиата (с ¦ ¦ ¦
¦ ¦указанием почтового индекса) ¦ ¦ ¦
+---+------------------------------+---------------------+----------------------+
¦ 7 ¦Основной государственный ¦ ¦ ¦
¦ ¦регистрационный номер ¦ ¦ ¦
+---+------------------------------+---------------------+----------------------+
¦ 8 ¦Данные документа, ¦Выдан _______________¦Выдан ________________¦
¦ ¦подтверждающего факт внесения ¦_____________________¦______________________¦
¦ ¦сведений о юридическом лице в ¦ (орган, выдавший ¦ (орган, выдавший ¦
¦ ¦Единый государственный реестр ¦ документ) ¦ документ) ¦
¦ ¦юридических лиц ¦Дата выдачи ¦Дата выдачи ¦
¦ ¦ ¦_____________________¦______________________¦
¦ ¦ ¦Бланк: серия ________¦Бланк: серия _________¦
¦ ¦ ¦N ___________________¦N ____________________¦
+---+------------------------------+---------------------+----------------------+
¦ 9 ¦Идентификационный номер ¦ ¦ ¦
¦ ¦налогоплательщика ¦ ¦ ¦
+---+------------------------------+---------------------+----------------------+
¦10 ¦Наименование, код ¦ ¦ ¦
¦ ¦подразделения, адрес налоговой¦ ¦ ¦
¦ ¦инспекции (с указанием ¦ ¦ ¦
¦ ¦почтового индекса) ¦ ¦ ¦
+---+------------------------------+---------------------+----------------------+
¦11 ¦Данные документа о постановке ¦Выдан _______________¦Выдан ________________¦
¦ ¦лицензиата на учет в налоговом¦_____________________¦______________________¦
¦ ¦органе ¦ (орган, выдавший ¦ (орган, выдавший ¦
¦ ¦ ¦ документ) ¦ документ) ¦
¦ ¦ ¦Дата выдачи ¦Дата выдачи ¦
¦ ¦ ¦_____________________¦______________________¦
¦ ¦ ¦Бланк: серия ________¦Бланк: серия _________¦
¦ ¦ ¦N ___________________¦N ____________________¦
+---+------------------------------+---------------------+----------------------+
¦12 ¦Контактный телефон, факс ¦ ¦ ¦
+---+------------------------------+---------------------+----------------------+
¦13 ¦Адрес электронной почты ¦ ¦ ¦
L---+------------------------------+---------------------+-----------------------
--------------------------------
<*> Если таковые имеются.
в лице ____________________________________________________________________
(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица)
действующего на основании __________________________________________ просит
(документ, подтверждающий полномочия)
продлить в порядке переоформления документ, подтверждающий
наличие лицензии на осуществление деятельности по производству
лекарственных средств.
Достоверность представленных документов подтверждаю
"__" ____________ 200_ г. Руководитель
организации-заявителя ___________________
(Ф.И.О., подпись)
М.П.
