Заявление (для юридического лица или индивидуального предпринимателя) о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по производству медицинской техники

Регистрационный номер: ______________________________ от _________

                         (заполняется лицензирующим

                                  органом)

                                           В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ ПО

                                           НАДЗОРУ В СФЕРЕ

                                           ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И

                                           СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

   (для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

    --¬ О   предоставлении лицензии на осуществление  деятельности

    ¦ ¦ по производству медицинской техники

    L--

    --¬ Об оформлении приложения к лицензии на осуществление

    ¦ ¦ деятельности по производству медицинской техники N ______,

    L-- предоставленной __________________________________________

                           (наименование лицензирующего органа)

на срок действия с _________ по ___________

----T-------------------------------------T----------------------¬

¦ 1.¦Организационно-правовая форма и      ¦                      ¦

¦   ¦полное наименование юридического     ¦                      ¦

¦   ¦лица/Фамилия, имя, отчество (в       ¦                      ¦

¦   ¦случае, если имеется), данные        ¦                      ¦

¦   ¦документа, удостоверяющего личность  ¦                      ¦

¦   ¦индивидуального предпринимателя      ¦                      ¦

+---+-------------------------------------+----------------------+

¦ 2.¦Сокращенное наименование <*>         ¦                      ¦

¦   ¦(если имеется)                       ¦                      ¦

+---+-------------------------------------+----------------------+

¦ 3.¦Фирменное наименование <*>           ¦                      ¦

+---+-------------------------------------+----------------------+

¦ 4.¦Место нахождения юридического лица;  ¦                      ¦

¦   ¦Место жительства индивидуального     ¦                      ¦

¦   ¦предпринимателя                      ¦                      ¦

¦   ¦(с указанием почтового индекса)      ¦                      ¦

+---+-------------------------------------+----------------------+

¦ 5.¦Почтовый адрес лицензиата/соискателя ¦                      ¦

¦   ¦лицензии                             ¦                      ¦

¦   ¦(с указанием почтового индекса)      ¦                      ¦

+---+-------------------------------------+----------------------+

¦ 6.¦Адреса мест осуществления            ¦1.                    ¦

¦   ¦деятельности                         ¦2.                    ¦

¦   ¦(с указанием почтового индекса)      ¦                      ¦

+---+-------------------------------------+----------------------+

¦ 7.¦Основной государственный             ¦                      ¦

¦   ¦регистрационный номер записи о       ¦                      ¦

¦   ¦государственной регистрации (для     ¦                      ¦

¦   ¦индивидуального предпринимателя),    ¦                      ¦

¦   ¦Государственный регистрационный номер¦                      ¦

¦   ¦(для юридического лица)              ¦                      ¦

+---+-------------------------------------+----------------------+

¦ 8.¦Данные документа, подтверждающего    ¦Выдан                 ¦

¦   ¦факт внесения сведений о юридическом ¦______________________¦

¦   ¦лице в Единый государственный реестр ¦   орган, выдавший    ¦

¦   ¦юридических лиц или индивидуальном   ¦       документ       ¦

¦   ¦предпринимателе в Единый             ¦Дата выдачи __________¦

¦   ¦государственный реестр индивидуальных¦Бланк:серия ____ N ___¦

¦   ¦предпринимателей                     ¦                      ¦

+---+-------------------------------------+----------------------+

¦ 9.¦Идентификационный номер              ¦                      ¦

¦   ¦налогоплательщика                    ¦                      ¦

+---+-------------------------------------+----------------------+

¦10.¦Наименование, код подразделения,     ¦Код подразделения     ¦

¦   ¦адрес налоговой инспекции            ¦______________________¦

¦   ¦(с указанием почтового индекса)      ¦Адрес налоговой       ¦

¦   ¦                                     ¦инспекции             ¦

¦   ¦                                     ¦______________________¦

¦   ¦                                     ¦______________________¦

+---+-------------------------------------+----------------------+

¦11.¦Данные документа о постановке        ¦Выдан ________________¦

¦   ¦соискателя лицензии (лицензиата) на  ¦______________________¦

¦   ¦учет в налоговом органе              ¦   орган, выдавший    ¦

¦   ¦                                     ¦       документ       ¦

¦   ¦                                     ¦Дата выдачи __________¦

¦   ¦                                     ¦Бланк: серия ___ N ___¦

+---+-------------------------------------+----------------------+

¦12.¦Контактный телефон, факс соискателя  ¦                      ¦

¦   ¦лицензии/лицензиата                  ¦                      ¦

+---+-------------------------------------+----------------------+

¦13.¦Адрес электронной почты              ¦                      ¦

¦   ¦(если имеется)                       ¦                      ¦

L---+-------------------------------------+-----------------------

    --------------------------------

    <*> Нужное указать.

в лице __________________________________________________________,

             Фамилия, имя, отчество, должность руководителя

         юридического лица или индивидуального предпринимателя

действующего на основании _______________________________________,

                           (документ, подтверждающий полномочия)

просит  предоставить лицензию на осуществление   деятельности   по

производству медицинской техники/оформить приложение к лицензии на

осуществление  деятельности  по  производству  медицинской техники

(нужное подчеркнуть).

    Достоверность представленных документов подтверждаю.

Руководитель организации-заявителя _______________________________

                                            ФИО, подпись

"__" _________ 200_ г.                           М.П.

                         Опись документов

Настоящим удостоверяется, что _____________________, представитель

                                      ФИО

соискателя лицензии (лицензиата) _________________________________

                                  наименование соискателя лицензии

                                           (лицензиата)

представил, а лицензирующий орган ________________________________

                                     наименование лицензирующего

                                               органа

принял от соискателя лицензии (лицензиата) "__" __________ 200_ г.

за N __________________ нижеследующие документы для предоставления

лицензии    (приложения   к   лицензии,     переоформления)     на

осуществление деятельности по производству медицинской техники

----T---------------------------------------T------T-------------¬

¦ N ¦        Наименование документа         ¦Кол-во¦Дополнительно¦

¦п/п¦                                       ¦листов¦представлено ¦

+---+---------------------------------------+------+-------------+

¦ 1.¦Заявление о предоставлении лицензии    ¦      ¦             ¦

¦   ¦(приложения к лицензии)                ¦      ¦             ¦

+---+---------------------------------------+------+-------------+

¦ 2.¦<*> Копии учредительных документов     ¦      ¦             ¦

+---+---------------------------------------+------+-------------+

¦ 3.¦Документ, подтверждающий уплату        ¦      ¦             ¦

¦   ¦государственной пошлины за рассмотрение¦      ¦             ¦

¦   ¦лицензирующим органом заявления о      ¦      ¦             ¦

¦   ¦предоставлении лицензии (переоформление¦      ¦             ¦

¦   ¦документа, подтверждающего наличие     ¦      ¦             ¦

¦   ¦лицензии)                              ¦      ¦             ¦

+---+---------------------------------------+------+-------------+

¦ 4.¦<*> Копии документов, подтверждающих   ¦      ¦             ¦

¦   ¦право собственности или иное законное  ¦      ¦             ¦

¦   ¦основание использования помещений для  ¦      ¦             ¦

¦   ¦осуществления лицензируемой            ¦      ¦             ¦

¦   ¦деятельности                           ¦      ¦             ¦

+---+---------------------------------------+------+-------------+

¦ 5.¦<*> Копии документов, подтверждающих   ¦      ¦             ¦

¦   ¦право собственности или иное законное  ¦      ¦             ¦

¦   ¦основание использования оборудования   ¦      ¦             ¦

¦   ¦для осуществления лицензируемой        ¦      ¦             ¦

¦   ¦деятельности                           ¦      ¦             ¦

+---+---------------------------------------+------+-------------+

¦ 6.¦<*> Копии документов, свидетельствующих¦      ¦             ¦

¦   ¦о поверке и (или) калибровке средств   ¦      ¦             ¦

¦   ¦измерений                              ¦      ¦             ¦

+---+---------------------------------------+------+-------------+

¦ 7.¦<*> Копии патентов Российской Федерации¦      ¦             ¦

¦   ¦или лицензионных договоров, разрешающих¦      ¦             ¦

¦   ¦производство и продажу патентованной   ¦      ¦             ¦

¦   ¦медицинской техники                    ¦      ¦             ¦

+---+---------------------------------------+------+-------------+

¦ 8.¦<*> Копии документов, подтверждающих   ¦      ¦             ¦

¦   ¦регистрацию медицинской техники,       ¦      ¦             ¦

¦   ¦которую соискатель лицензии готов      ¦      ¦             ¦

¦   ¦производить                            ¦      ¦             ¦

+---+---------------------------------------+------+-------------+

¦ 9.¦<*> Копии документов о высшем или      ¦      ¦             ¦

¦   ¦среднем профессиональном (техническом) ¦      ¦             ¦

¦   ¦образовании, о стаже работы по         ¦      ¦             ¦

¦   ¦соответствующей специальности не менее ¦      ¦             ¦

¦   ¦3 лет и повышении квалификации         ¦      ¦             ¦

¦   ¦специалистов, ответственных за         ¦      ¦             ¦

¦   ¦производство и качество медицинской    ¦      ¦             ¦

¦   ¦техники не реже одного раза в 5 лет    ¦      ¦             ¦

+---+---------------------------------------+------+-------------+

¦10.¦Доверенность на лицо, представляющее   ¦      ¦             ¦

¦   ¦документы на лицензирование            ¦      ¦             ¦

L---+---------------------------------------+------+--------------

    --------------------------------

    <*>  С представлением оригиналов в случае, если верность копий

не засвидетельствована в нотариальном порядке.

Документы сдал: _____________   Документы принял: ________________

_____________________________   __________________________________

   ФИО, должность, подпись           ФИО, должность, подпись

М.П.