Заявление (для юридического лица или индивидуального предпринимателя) на предоставление лицензии на осуществление деятельности по производству медицинской техники
Приложение к Письму Росздравнадзора от 27.07.2005 N 01И-374/05
Регистрационный номер: __________________________ от ___________
(заполняется лицензирующим
органом)
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
Штамп учреждения ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО
РАЗВИТИЯ
ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица
или индивидуального предпринимателя)
---¬ На предоставление лицензии на осуществление деятельности по
¦ ¦ производству медицинской техники
L---
---¬ На предоставление приложения к лицензии N __________________,
¦ ¦ регистрационный
L--- выданной ____________________________________ срок действия с
(наименование лицензирующего органа)
____________ по _____________
Заявитель
----T-----------------------------T------------------------------¬
¦1. ¦Организационно-правовая ¦ ¦
¦ ¦форма и полное наименование ¦ ¦
¦ ¦юридического лица; ¦ ¦
¦ ¦ФИО, паспортные данные ¦ ¦
¦ ¦индивидуального ¦ ¦
¦ ¦предпринимателя ¦ ¦
+---+-----------------------------+------------------------------+
¦2. ¦Сокращенное наименование <*> ¦ ¦
+---+-----------------------------+------------------------------+
¦3. ¦Фирменное наименование <*> ¦ ¦
+---+-----------------------------+------------------------------+
¦4. ¦Место нахождения юридического¦ ¦
¦ ¦лица; ¦ ¦
¦ ¦Место жительства ¦ ¦
¦ ¦индивидуального ¦ ¦
¦ ¦предпринимателя ¦ ¦
¦ ¦(с указанием почтового ¦ ¦
¦ ¦индекса) ¦ ¦
+---+-----------------------------+------------------------------+
¦5. ¦Почтовый адрес лицензиата/ ¦ ¦
¦ ¦соискателя лицензии ¦ ¦
¦ ¦(с указанием почтового ¦ ¦
¦ ¦индекса) ¦ ¦
+---+-----------------------------+------------------------------+
¦6. ¦Адреса мест осуществления ¦1. ¦
¦ ¦деятельности, телефон ¦2. ¦
¦ ¦ ¦3. ¦
+---+-----------------------------+------------------------------+
¦7. ¦ОГРН ¦ ¦
+---+-----------------------------+------------------------------+
¦8. ¦Данные документа, ¦Выдан ________________________¦
¦ ¦подтверждающего факт внесения¦ орган, ¦
¦ ¦сведений о юридическом лице ¦ выдавший документ ¦
¦ ¦или индивидуальном ¦Дата выдачи __________________¦
¦ ¦предпринимателе в Единый ¦Бланк: серия ____ N __________¦
¦ ¦государственный реестр ¦ ¦
+---+-----------------------------+------------------------------+
¦9. ¦ИНН ¦ ¦
+---+-----------------------------+------------------------------+
¦10.¦Наименование, код ¦Код подразделения ____________¦
¦ ¦подразделения, адрес ¦Адрес налоговой инспекции ____¦
¦ ¦налоговой инспекции (с ¦______________________________¦
¦ ¦указанием почтового индекса) ¦ ¦
+---+-----------------------------+------------------------------+
¦11.¦Данные документа о постановке¦Выдан ________________________¦
¦ ¦соискателя лицензии на учет ¦ орган, ¦
¦ ¦в налоговом органе ¦ выдавший документ ¦
¦ ¦ ¦Дата выдачи __________________¦
¦ ¦ ¦Бланк: серия ____ N __________¦
+---+-----------------------------+------------------------------+
¦12.¦Контактный телефон, факс ¦ ¦
+---+-----------------------------+------------------------------+
¦13.¦Адрес электронной почты ¦ ¦
L---+-----------------------------+-------------------------------
--------------------------------
<*> Нужное указать.
в лице __________________________________________________________,
Фамилия, имя, отчество, должность руководителя
юридического лица или индивидуального предпринимателя
действующего на основании _______________________________________,
(документ, подтверждающий полномочия)
просит предоставить лицензию (приложение к лицензии) на
производство медицинской техники согласно приложению N 1.
Достоверность представленных документов подтверждаю. Обязуюсь
в случае преобразования, изменения наименования или адреса
(адресов) места осуществления лицензируемого вида деятельности не
позднее чем через 15 дней подать заявление о переоформлении
лицензии с приложением соответствующих документов, подтверждающих
указанные изменения.
Руководитель организации-заявителя _______________________________
ФИО, подпись
"__" ____________ 200_ г. М.П.
