Заявление (для юридического лица) о предоставлении лицензии на деятельность, связанную с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II в соответствии с Федеральным законом от 08.01.1998 N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах
Заявление (для юридического лица) о предоставлении лицензии на деятельность, связанную с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II в соответствии с Федеральным законом от 08.01.1998 N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах"
Приложение к Письму Росздравнадзора от 27.07.2005 N 01И-374/05
Регистрационный номер: __________________________ от ___________
(заполняется лицензирующим
органом)
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО
РАЗВИТИЯ
ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица)
_________ <*> О предоставлении лицензии на деятельность,
связанную с оборотом наркотических средств и психотропных
веществ, внесенных в Список II в соответствии с Федеральным
законом от 08.01.1998 N 3-ФЗ "О наркотических средствах
и психотропных веществах"
_________ <*> На обособленное подразделение, лицензия
N _______________, предоставленная _______________________________
регистрационный (наименование лицензирующего
органа)
срок действия с ______ по _______________
________ <*> На расширение видов деятельности по лицензии
N ________________, предоставленной ______________________________
регистрационный (наименование
лицензирующего органа)
срок действия с _____ по __________
<*> на:
-------------T--------T----------T--------T-------------T--------¬
¦разработку ¦ ¦хранение ¦ ¦распределение¦ ¦
+------------+--------+----------+--------+-------------+--------+
¦производство¦ ¦перевозки ¦ ¦приобретение ¦ ¦
+------------+--------+----------+--------+-------------+--------+
¦изготовление¦ ¦отпуск ¦ ¦использование¦ ¦
+------------+--------+----------+--------+-------------+--------+
¦переработку ¦ ¦реализацию¦ ¦уничтожение ¦ ¦
L------------+--------+----------+--------+-------------+---------
Заявитель:
----T-----------------------------T------------------------------¬
¦ 1.¦Организационно-правовая ¦ ¦
¦ ¦форма и полное наименование ¦ ¦
¦ ¦юридического лица ¦ ¦
+---+-----------------------------+------------------------------+
¦ 2.¦Сокращенное наименование <*> ¦ ¦
+---+-----------------------------+------------------------------+
¦ 3.¦Фирменное наименование <*> ¦ ¦
+---+-----------------------------+------------------------------+
¦ 4.¦Место нахождения юридического¦ ¦
¦ ¦лица ¦ ¦
¦ ¦(с указанием почтового ¦ ¦
¦ ¦индекса) ¦ ¦
+---+-----------------------------+------------------------------+
¦ 5.¦Почтовый адрес лицензиата/ ¦ ¦
¦ ¦соискателя лицензии (с ¦ ¦
¦ ¦указанием почтового индекса) ¦ ¦
+---+-----------------------------+------------------------------+
¦ 6.¦Адреса мест осуществления ¦1. ¦
¦ ¦деятельности (с ¦2. ¦
¦ ¦указанием почтового индекса) ¦3. ¦
+---+-----------------------------+------------------------------+
¦ 7.¦Основной государственный ¦ ¦
¦ ¦регистрационный номер ¦ ¦
+---+-----------------------------+------------------------------+
¦ 8.¦Данные документа, ¦Выдан ________________________¦
¦ ¦подтверждающего факт внесения¦ (орган, выдавший ¦
¦ ¦сведений о юридическом лице в¦ документ) ¦
¦ ¦Единый государственный реестр¦Дата выдачи __________________¦
¦ ¦ ¦Бланк: серия ____ N __________¦
+---+-----------------------------+------------------------------+
¦ 9.¦ИНН ¦ ¦
+---+-----------------------------+------------------------------+
¦10.¦Данные документа о постановке¦Выдан ________________________¦
¦ ¦соискателя лицензии на учет в¦ (орган, выдавший ¦
¦ ¦налоговом органе ¦ документ) ¦
¦ ¦ ¦Дата выдачи __________________¦
¦ ¦ ¦Бланк: серия ____ N __________¦
+---+-----------------------------+------------------------------+
¦11.¦Наименование, код ¦Код подразделения ____________¦
¦ ¦подразделения, адрес ¦Адрес налоговой инспекции ____¦
¦ ¦налоговой инспекции (с ¦______________________________¦
¦ ¦указанием почтового индекса) ¦ ¦
+---+-----------------------------+------------------------------+
¦12.¦Контактный телефон, факс ¦ ¦
+---+-----------------------------+------------------------------+
¦13.¦Адрес электронной почты ¦ ¦
L---+-----------------------------+-------------------------------
--------------------------------
<*> Нужное указать.
в лице __________________________________________________________,
Ф.И.О., должность руководителя юридического лица
действующего на основании _______________________________________,
(документ, подтверждающий полномочия)
просит предоставить лицензию на деятельность, связанную с
оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в
Список II; на обособленное подразделение; на расширение видов
деятельности (нужное подчеркнуть).
Достоверность представленных документов подтверждаю. Обязуюсь
в случае преобразования, изменения наименования или адреса
(адресов) места осуществления лицензируемого вида деятельности не
позднее чем через 15 дней подать заявление о переоформлении
лицензии с приложением соответствующих документов, подтверждающих
указанные изменения.
"__" ________ 200_ г. Руководитель
организации-заявителя _________________
ФИО, подпись
М.П.
