Заявление (для юридического лица или индивидуального предпринимателя) о предоставлении лицензии на фармацевтическую деятельность (первичное лицензирование)
Приложение к Письму Росздравнадзора от 27.07.2005 No. 01И-374/05
Регистрационный номер: __________________________ от ___________
(заполняется лицензирующим
органом)
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО
РАЗВИТИЯ
ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица
или индивидуального предпринимателя)
_________ <*> О предоставлении лицензии на фармацевтическую
деятельность (первичное лицензирование)
_________ <*> На обособленное подразделение, лицензия
N ________________, предоставленная ______________________________
регистрационный (наименование лицензирующего
органа)
срок действия с ______ по _______________
________ <*> На снятие ограничений на вид деятельности по лицензии
N ________________, предоставленной ______________________________
регистрационный (наименование
лицензирующего органа)
срок действия с _____ по __________
Заявитель
----T-----------------------------T---------------------T--------------------¬
¦ 1.¦Организационно-правовая ¦ ¦ ¦
¦ ¦форма и полное наименование ¦ ¦ ¦
¦ ¦юридического лица; ¦ ¦ ¦
¦ ¦ФИО, паспортные данные ¦ ¦ ¦
¦ ¦индивидуального ¦ ¦ ¦
¦ ¦предпринимателя ¦ ¦ ¦
+---+-----------------------------+---------------------+--------------------+
¦ 2.¦Сокращенное наименование <*> ¦ ¦ ¦
+---+-----------------------------+---------------------+--------------------+
¦ 3.¦Фирменное наименование <*> ¦ ¦ ¦
+---+-----------------------------+---------------------+--------------------+
¦ 4.¦Место нахождения юридического¦ ¦ ¦
¦ ¦лица; ¦ ¦ ¦
¦ ¦Место жительства ¦ ¦ ¦
¦ ¦индивидуального ¦ ¦ ¦
¦ ¦предпринимателя ¦ ¦ ¦
¦ ¦(с указанием почтового ¦ ¦ ¦
¦ ¦индекса) ¦ ¦ ¦
+---+-----------------------------+---------------------+--------------------+
¦ 5.¦Почтовый адрес лицензиата/ ¦ ¦ ¦
¦ ¦соискателя лицензии (с ¦ ¦ ¦
¦ ¦указанием почтового индекса) ¦ ¦ ¦
+---+-----------------------------+---------------------+--------------------+
¦ 6.¦Вид обособленного объекта ¦Адреса мест ¦Виды работ, ¦
¦ ¦ ¦осуществления ¦осуществляемые на ¦
¦ ¦ ¦деятельности (с ¦объекте ¦
¦ ¦ ¦указанием почтового ¦ ¦
¦ ¦ ¦индекса) ¦ ¦
¦ +-----------------------------+---------------------+--------------------+
¦ ¦_______ <*> Аптека ¦ ¦______ <*> розничная¦
¦ ¦ ¦ ¦торговля ¦
¦ ¦ ¦ ¦лекарственными ¦
¦ ¦ ¦ ¦средствами с правом ¦
¦ ¦ ¦ ¦работы с ¦
¦ ¦ ¦ ¦сильнодействующими и¦
¦ ¦ ¦ ¦ядовитыми веществами¦
¦ ¦ ¦ ¦списков ПККН ¦
¦ ¦ ¦ ¦______ <*> розничная¦
¦ ¦ ¦ ¦торговля ¦
¦ ¦ ¦ ¦лекарственными ¦
¦ ¦ ¦ ¦средствами без права¦
¦ ¦ ¦ ¦работы с ¦
¦ ¦ ¦ ¦сильнодействующими и¦
¦ ¦ ¦ ¦ядовитыми веществами¦
¦ ¦ ¦ ¦списков ПККН ¦
¦ ¦ ¦ ¦______ <*> с правом ¦
¦ ¦ ¦ ¦изготовления ¦
¦ ¦ ¦ ¦лекарственных ¦
¦ ¦ ¦ ¦средств ¦
¦ +-----------------------------+---------------------+--------------------+
¦ ¦______ <*> Аптечный пункт ¦ ¦______ <*> розничная¦
¦ ¦ ¦ ¦торговля ¦
¦ ¦ ¦ ¦лекарственными ¦
¦ ¦ ¦ ¦средствами с правом ¦
¦ ¦ ¦ ¦изготовления ¦
¦ ¦ ¦ ¦лекарственных ¦
¦ ¦ ¦ ¦средств ¦
¦ ¦ ¦ ¦______ <*> розничная¦
¦ ¦ ¦ ¦торговля ¦
¦ ¦ ¦ ¦лекарственными ¦
¦ ¦ ¦ ¦средствами без права¦
¦ ¦ ¦ ¦изготовления ¦
¦ ¦ ¦ ¦лекарственных ¦
¦ ¦ ¦ ¦средств ¦
¦ +-----------------------------+---------------------+--------------------+
¦ ¦______ <*> Аптека ЛПУ ¦ ¦______ <*> с правом ¦
¦ ¦ ¦ ¦изготовления ¦
¦ ¦ ¦ ¦лекарственных ¦
¦ ¦ ¦ ¦средств, ¦
¦ ¦ ¦ ¦с правом работы с ¦
¦ ¦ ¦ ¦сильнодействующими и¦
¦ ¦ ¦ ¦ядовитыми веществами¦
¦ ¦ ¦ ¦списков ПККН ¦
¦ ¦ ¦ ¦______ <*> с правом ¦
¦ ¦ ¦ ¦изготовления ¦
¦ ¦ ¦ ¦лекарственных ¦
¦ ¦ ¦ ¦средств, без права ¦
¦ ¦ ¦ ¦работы с ¦
¦ ¦ ¦ ¦сильнодействующими и¦
¦ ¦ ¦ ¦ядовитыми веществами¦
¦ ¦ ¦ ¦списков ПККН ¦
¦ ¦ ¦ ¦______ <*> без права¦
¦ ¦ ¦ ¦изготовления ¦
¦ ¦ ¦ ¦лекарственных ¦
¦ ¦ ¦ ¦средств, с правом ¦
¦ ¦ ¦ ¦работы с ¦
¦ ¦ ¦ ¦сильнодействующими и¦
¦ ¦ ¦ ¦ядовитыми веществами¦
¦ ¦ ¦ ¦списков ПККН ¦
¦ ¦ ¦ ¦______ <*> без права¦
¦ ¦ ¦ ¦изготовления ¦
¦ ¦ ¦ ¦лекарственных ¦
¦ ¦ ¦ ¦средств, без права ¦
¦ ¦ ¦ ¦работы с ¦
¦ ¦ ¦ ¦сильнодействующими и¦
¦ ¦ ¦ ¦ядовитыми веществами¦
¦ ¦ ¦ ¦списков ПККН ¦
¦ +-----------------------------+---------------------+--------------------+
¦ ¦______ <*> Аптечный киоск ¦ ¦______ <*> розничная¦
¦ ¦______ <*> Аптечный магазин ¦ ¦торговля ¦
¦ ¦______ <*> Аптечный склад ¦ ¦лекарственными ¦
¦ ¦ ¦ ¦средствами ¦
¦ ¦ ¦ ¦______ <*> оптовая ¦
¦ ¦ ¦ ¦торговля ¦
¦ ¦ ¦ ¦лекарственными ¦
¦ ¦ ¦ ¦средствами с правом ¦
¦ ¦ ¦ ¦работы с ¦
¦ ¦ ¦ ¦сильнодействующими и¦
¦ ¦ ¦ ¦ядовитыми веществами¦
¦ ¦ ¦ ¦списков ПККН ¦
¦ ¦ ¦ ¦______ <*> оптовая ¦
¦ ¦ ¦ ¦торговля ¦
¦ ¦ ¦ ¦лекарственными ¦
¦ ¦ ¦ ¦средствами без права¦
¦ ¦ ¦ ¦работы с ¦
¦ ¦ ¦ ¦сильнодействующими и¦
¦ ¦ ¦ ¦ядовитыми веществами¦
¦ ¦ ¦ ¦списков ПККН ¦
+---+-----------------------------+----------T----------+--------------------+
¦ 7.¦ОГРН ¦ ¦
+---+----------------------------------------+-------------------------------+
¦ 8.¦Данные документа, подтверждающего факт ¦Выдан _________________________¦
¦ ¦внесения сведений о юридическом лице или¦ (орган, ¦
¦ ¦индивидуальном предпринимателе в Единый ¦ выдавший документ) ¦
¦ ¦государственный реестр ¦Дата выдачи ___________________¦
¦ ¦ ¦Бланк: серия ____ N ___________¦
+---+----------------------------------------+-------------------------------+
¦ 9.¦ИНН ¦ ¦
+---+----------------------------------------+-------------------------------+
¦10.¦Наименование, код подразделения, адрес ¦Код подразделения _____________¦
¦ ¦налоговой инспекции (с указанием ¦Адрес налоговой инспекции _____¦
¦ ¦почтового индекса) ¦_______________________________¦
+---+----------------------------------------+-------------------------------+
¦11.¦Данные документа о постановке ¦Выдан _________________________¦
¦ ¦соискателя лицензии на учет в налоговом ¦ (орган, ¦
¦ ¦органе ¦ выдавший документ) ¦
¦ ¦ ¦Дата выдачи ___________________¦
¦ ¦ ¦Бланк: серия ____ N ___________¦
+---+----------------------------------------+-------------------------------+
¦12.¦Контактный телефон, факс ¦ ¦
+---+----------------------------------------+-------------------------------+
¦13.¦Адрес электронной почты ¦ ¦
L---+----------------------------------------+--------------------------------
--------------------------------
<*> Нужное указать.
в лице __________________________________________________________,
ФИО, должность руководителя юридического лица
или индивидуального предпринимателя
действующего на основании _______________________________________,
(документ, подтверждающий полномочия)
просит предоставить лицензию на осуществление фармацевтической
деятельности, на право работы на обособленном подразделении, на
снятие ограничений на вид деятельности (нужное подчеркнуть).
Достоверность представленных документов подтверждаю. Обязуюсь
в случае преобразования, изменения наименования или адреса
(адресов) места осуществления лицензируемого вида деятельности не
позднее чем через 15 дней подать заявление о переоформлении
лицензии.
"__" ________ 200_ г. Руководитель
организации-заявителя _________________
ФИО, подпись
М.П.
Отметка Федеральной службы Российской Федерации по контролю за
оборотом наркотиков о соблюдении требований по технической
укрепленности и оснащению средствами охранной сигнализации
объектов и помещений, используемых для осуществления
фармацевтической деятельности с правом работы с сильнодействующими
и ядовитыми веществами списков ПККН
