Заявление (для юридического лица или индивидуального предпринимателя) о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на производство медицинской техники
Регистрационный номер: __________________________ от ___________
(заполняется лицензирующим
органом)
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО
РАЗВИТИЯ
ЗАЯВЛЕНИЕ <*>
(для юридического лица
или индивидуального предпринимателя)
О переоформлении документа, подтверждающего наличие
лицензии N __________,
выданного ___________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
на срок с ___________ по ___________
на производство медицинской техники
в связи с:
_________ <**> реорганизацией юридического лица в форме
преобразования
_________ <**> изменением наименования юридического лица или имени
индивидуального предпринимателя
_________ <**> изменением места нахождения юридического лица или
места жительства индивидуального предпринимателя
_________ <**> изменением адресов мест осуществления
лицензируемого вида деятельности юридическим лицом или
индивидуальным предпринимателем
_________ <**> реорганизацией юридических лиц в форме слияния
Заявитель
----T-----------------------------T---------------------T--------------------¬
¦ ¦ Сведения о заявителе ¦Сведения о лицензиате¦Сведения о правопре-¦
¦ ¦ ¦ ¦емнике ¦
+---+-----------------------------+---------------------+--------------------+
¦ 1.¦Организационно-правовая ¦ ¦ ¦
¦ ¦форма и полное наименование¦ ¦ ¦
¦ ¦юридического лица ¦ ¦ ¦
¦ ¦ФИО, паспортные данные¦ ¦ ¦
¦ ¦индивидуального ¦ ¦ ¦
¦ ¦предпринимателя ¦ ¦ ¦
+---+-----------------------------+---------------------+--------------------+
¦ 2.¦Сокращенное наименование <**>¦ ¦ ¦
+---+-----------------------------+---------------------+--------------------+
¦ 3.¦Фирменное наименование <**> ¦ ¦ ¦
+---+-----------------------------+---------------------+--------------------+
¦ 4.¦Место нахождения юридического¦ ¦ ¦
¦ ¦лица ¦ ¦ ¦
¦ ¦Место жительства¦ ¦ ¦
¦ ¦индивидуального ¦ ¦ ¦
¦ ¦предпринимателя ¦ ¦ ¦
¦ ¦(с указанием почтового¦ ¦ ¦
¦ ¦индекса) ¦ ¦ ¦
+---+-----------------------------+---------------------+--------------------+
¦ 5.¦Адреса мест осуществления¦1. Адрес: ___________¦1. Адрес: __________¦
¦ ¦лицензируемого вида¦2. Адрес: ___________¦2. Адрес: __________¦
¦ ¦деятельности ¦ ¦Основание изменения:¦
¦ ¦(с указанием оснований¦ ¦____________________¦
¦ ¦изменения адресов мест+---T------------T----+--------T-----------+
¦ ¦осуществления деятельности¦ N ¦Наименование¦ Сведения ¦Обозначение¦
¦ ¦<**>). ¦п/п¦ изделия ¦о регистрации¦нормативно-¦
¦ ¦Перечень медицинской техники,¦ ¦ ¦и разрешении ¦го докумен-¦
¦ ¦на производство которой¦ ¦ ¦к применению ¦та ¦
¦ ¦выдана лицензия, с указанием¦ ¦ ¦ изделия ¦ ¦
¦ ¦сведений о регистрации и¦ ¦ ¦в медицинской¦ ¦
¦ ¦разрешении к применению¦ ¦ ¦ практике ¦ ¦
¦ ¦изделий в медицинской+---+------------+-------------+-----------+
¦ ¦практике, обозначений¦1. ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦нормативных документов. ¦2. ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-----------------------------+---+------------+----T--------+-----------+
¦ 6.¦Почтовый адрес лицензиата (с¦ ¦ ¦
¦ ¦указанием почтового индекса) ¦ ¦ ¦
+---+-----------------------------+---------------------+--------------------+
¦ 7.¦ОГРН ¦ ¦ ¦
+---+-----------------------------+---------------------+--------------------+
¦ 8.¦Данные документа,¦Выдан _______________¦Выдан ______________¦
¦ ¦подтверждающего факт внесения¦_____________________¦____________________¦
¦ ¦сведений о юридическом лице¦ (орган, выдавший ¦ (орган, выдавший ¦
¦ ¦или индивидуальном¦ документ) ¦ документ) ¦
¦ ¦предпринимателе в Единый¦Дата выдачи ¦Дата выдачи ¦
¦ ¦государственный реестр ¦_____________ ¦_____________ ¦
¦ ¦ ¦Бланк: серия ________¦Бланк: серия _______¦
¦ ¦ ¦N __________ ¦N __________ ¦
+---+-----------------------------+---------------------+--------------------+
¦ 9.¦ИНН ¦ ¦ ¦
+---+-----------------------------+---------------------+--------------------+
¦10.¦Наименование, код¦Код подразделения ___¦Код подразделения __¦
¦ ¦подразделения, адрес¦_____________________¦____________________¦
¦ ¦налоговой инспекции ¦Адрес налоговой¦Адрес налоговой¦
¦ ¦(с указанием почтового¦инспекции ¦инспекции ¦
¦ ¦индекса) ¦_____________________¦____________________¦
¦ ¦ ¦_____________________¦____________________¦
+---+-----------------------------+---------------------+--------------------+
¦11.¦Данные документа о постановке¦Выдан _______________¦Выдан ______________¦
¦ ¦лицензиата на учет в¦_____________________¦____________________¦
¦ ¦налоговом органе ¦ (орган, выдавший ¦ (орган, выдавший ¦
¦ ¦ ¦ документ) ¦ документ) ¦
¦ ¦ ¦Дата выдачи ¦Дата выдачи ¦
¦ ¦ ¦_____________ ¦_____________ ¦
¦ ¦ ¦Бланк: серия ________¦Бланк: серия _______¦
¦ ¦ ¦N __________ ¦N __________ ¦
+---+-----------------------------+---------------------+--------------------+
¦12.¦ГРН ¦ ¦
+---+-----------------------------+------------------------------------------+
¦13.¦Данные документа,¦Выдан __________________________ ¦
¦ ¦подтверждающего внесение¦ (орган, выдавший документ) ¦
¦ ¦изменений в сведения о¦Дата выдачи ____________________ ¦
¦ ¦юридическом лице или¦Бланк: серия ________ N _________ ¦
¦ ¦индивидуальном ¦ ¦
¦ ¦предпринимателе, содержащиеся¦ ¦
¦ ¦в Едином государственном¦ ¦
¦ ¦реестре ¦ ¦
+---+-----------------------------+------------------------------------------+
¦14.¦Решение учредителя (иного¦Оформлено "__" ___________ ____ г. ¦
¦ ¦уполномоченного органа¦Утверждено ___________________ ¦
¦ ¦юридического лица) ¦Номер решения ___________ ¦
+---+-----------------------------+------------------------------------------+
¦15.¦Контактный телефон, факс ¦ ¦
+---+-----------------------------+------------------------------------------+
¦16.¦Адрес электронной почты ¦ ¦
L---+-----------------------------+-------------------------------------------
--------------------------------
<*> Заявление подается не позднее чем через 15 дней со дня
внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр
юридических лиц или единый государственный реестр индивидуальных
предпринимателей либо со дня изменения адресов мест осуществления
юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем
лицензируемого вида деятельности.
<**> Нужное указать.
в лице __________________________________________________________,
ФИО, должность руководителя юридического лица
или индивидуального предпринимателя
действующего на основании _______________________________________,
документ, подтверждающий полномочия
просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на
производство медицинской техники.
Копию платежного поручения (квитанции) с оригинальной отметкой
банка о принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в
размере 100 рублей) за переоформление документа, подтверждающего
наличие лицензии, прилагаю.
Достоверность представленных сведений подтверждаю.
"__" ________ 200_ г. Руководитель
организации-заявителя _________________
ФИО, подпись
М.П.
Памятка лицензиату
В соответствии со статьей 11 Федерального закона от 08.08.2001 N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" в случае:
- реорганизации юридического лица в форме преобразования;
- изменения его наименования или места его нахождения;
- изменения имени или места жительства индивидуального предпринимателя;
- в случае изменения адресов мест осуществления юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности лицензиат - юридическое лицо или индивидуальный предприниматель либо его правопреемник обязаны подать заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии.
В заявлении указываются новые сведения о лицензиате или его правопреемнике и данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц или единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей.
Заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, подается лицензиатом в лицензирующий орган не позднее чем через пятнадцать дней со дня внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц или единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей либо со дня изменения адресов мест осуществления юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности.
В случае реорганизации юридических лиц в форме слияния при наличии на дату государственной регистрации правопреемника реорганизованных юридических лиц у каждого участвующего в слиянии юридического лица лицензии на один и тот же вид деятельности такой правопреемник вправе подать заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, в порядке, предусмотренном настоящей статьей.
В переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, может быть отказано в случае представления лицензиатом или его правопреемником неполных или недостоверных сведений.
Уведомление об отказе в переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, направляется (вручается) лицензиату или его правопреемнику в письменной форме с указанием причин отказа.
