Заявление (для юридического лица или индивидуального предпринимателя) о продлении в порядке переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии, на осуществление деятельности по производству медицинской техники
Приложение N 9 к Приказу Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 22.10.2007 N 3311-Пр/07 (введено Приказом Росздравнадзора от 30.06.2008 N 5001-Пр/08)
Регистрационный номер: __________________________ от _________
(заполняется лицензирующим
органом)
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО
РАЗВИТИЯ
ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
О продлении в порядке переоформления документа,
подтверждающего наличие лицензии, на осуществление
деятельности по производству медицинской техники
регистрационный N ____, выданного ________________________
(наименование
лицензирующего органа)
на срок с ________________ по ___________________
в связи с окончанием срока действия лицензии
----T----------------------T-----------------T-------------------¬
¦ ¦ Сведения о заявителе ¦ Сведения о ¦ Сведения об ¦
¦ ¦ ¦ лицензиате ¦ организации- ¦
¦ ¦ ¦ ¦ заявителе, ¦
¦ ¦ ¦ ¦ подтверждающие ¦
¦ ¦ ¦ ¦ произошедшие ¦
¦ ¦ ¦ ¦ изменения ¦
+---+----------------------+-----------------+-------------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦
+---+----------------------+-----------------+-------------------+
¦ 1.¦Организационно- ¦ ¦ ¦
¦ ¦правовая форма и ¦ ¦ ¦
¦ ¦полное наименование ¦ ¦ ¦
¦ ¦юридического ¦ ¦ ¦
¦ ¦лица/Фамилия, имя, ¦ ¦ ¦
¦ ¦отчество (в случае, ¦ ¦ ¦
¦ ¦если имеется), данные ¦ ¦ ¦
¦ ¦документа, ¦ ¦ ¦
¦ ¦удостоверяющего ¦ ¦ ¦
¦ ¦личность ¦ ¦ ¦
¦ ¦индивидуального ¦ ¦ ¦
¦ ¦предпринимателя ¦ ¦ ¦
+---+----------------------+-----------------+-------------------+
¦ 2.¦Сокращенное ¦ ¦ ¦
¦ ¦наименование <*> ¦ ¦ ¦
¦ ¦(если имеется) ¦ ¦ ¦
+---+----------------------+-----------------+-------------------+
¦ 3.¦Фирменное наименование¦ ¦ ¦
¦ ¦<*> ¦ ¦ ¦
+---+----------------------+-----------------+-------------------+
¦ 4.¦Место нахождения ¦ ¦ ¦
¦ ¦юридического лица; ¦ ¦ ¦
¦ ¦Место жительства ¦ ¦ ¦
¦ ¦индивидуального ¦ ¦ ¦
¦ ¦предпринимателя ¦ ¦ ¦
¦ ¦(с указанием почтового¦ ¦ ¦
¦ ¦индекса) ¦ ¦ ¦
+---+----------------------+-----------------+-------------------+
¦ 5.¦Почтовый адрес ¦ ¦ ¦
¦ ¦лицензиата ¦ ¦ ¦
¦ ¦(с указанием почтового¦ ¦ ¦
¦ ¦индекса) ¦ ¦ ¦
+---+----------------------+-----------------+-------------------+
¦ 6.¦Адреса мест ¦1. Адрес: ¦1. Адрес: _________¦
¦ ¦осуществления ¦_________________¦2. Адрес: _________¦
¦ ¦лицензируемого вида ¦2. Адрес: ¦Основание ¦
¦ ¦деятельности ¦_________________¦изменения: ¦
¦ ¦(с указанием ¦ ¦___________________¦
¦ ¦почтового индекса) ¦ ¦ ¦
¦ ¦(с указанием оснований¦ ¦ ¦
¦ ¦изменения адресов мест¦ ¦ ¦
¦ ¦осуществления ¦ ¦ ¦
¦ ¦деятельности). +---T-------T-----+------T------------+
¦ ¦Перечень медицинской ¦ N ¦Наиме- ¦ Сведения о ¦Обозначение ¦
¦ ¦техники, на ¦п/п¦нование¦регистрации ¦нормативного¦
¦ ¦производство которой ¦ ¦изделия¦и разрешении¦ документа ¦
¦ ¦выдана лицензия, с ¦ ¦ ¦к применению¦ ¦
¦ ¦указанием сведений о ¦ ¦ ¦ изделия в ¦ ¦
¦ ¦регистрации и ¦ ¦ ¦медицинской ¦ ¦
¦ ¦разрешении к ¦ ¦ ¦ практике ¦ ¦
¦ ¦применению изделий в +---+-------+------------+------------+
¦ ¦медицинской практике, ¦1. ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦обозначений ¦2. ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦нормативных ¦3. ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦документов. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+----------------------+---+-------+-----T------+------------+
¦ 7.¦Почтовый адрес ¦ ¦ ¦
¦ ¦лицензиата/соискателя ¦ ¦ ¦
¦ ¦лицензии ¦ ¦ ¦
¦ ¦(с указанием ¦ ¦ ¦
¦ ¦почтового индекса) ¦ ¦ ¦
+---+----------------------+-----------------+-------------------+
¦ 8.¦Основной ¦ ¦ ¦
¦ ¦государственный ¦ ¦ ¦
¦ ¦регистрационный номер ¦ ¦ ¦
¦ ¦записи о ¦ ¦ ¦
¦ ¦государственной ¦ ¦ ¦
¦ ¦регистрации ¦ ¦ ¦
¦ ¦(для индивидуального ¦ ¦ ¦
¦ ¦предпринимателя), ¦ ¦ ¦
¦ ¦Государственный ¦ ¦ ¦
¦ ¦регистрационный номер ¦ ¦ ¦
¦ ¦(для юридического ¦ ¦ ¦
¦ ¦лица) ¦ ¦ ¦
+---+----------------------+-----------------+-------------------+
¦ 9.¦Данные документа, ¦Выдан ___________¦Выдан _____________¦
¦ ¦подтверждающего факт ¦_________________¦___________________¦
¦ ¦внесения сведений о ¦(орган, выдавший ¦ (орган, выдавший ¦
¦ ¦юридическом лице в ¦ документ) ¦ документ) ¦
¦ ¦Единый государственный¦Дата выдачи ¦Дата выдачи ¦
¦ ¦реестр юридических лиц¦_________________¦___________________¦
¦ ¦или индивидуальном ¦Бланк: ¦Бланк: ¦
¦ ¦предпринимателе в ¦серия ___________¦серия _____________¦
¦ ¦Единый государственный¦N _______________¦N _________________¦
¦ ¦реестр индивидуальных ¦ ¦ ¦
¦ ¦предпринимателей ¦ ¦ ¦
+---+----------------------+-----------------+-------------------+
¦10.¦Идентификационный ¦ ¦ ¦
¦ ¦номер ¦ ¦ ¦
¦ ¦налогоплательщика ¦ ¦ ¦
+---+----------------------+-----------------+-------------------+
¦11.¦Наименование, код ¦Код подразделения¦Код подразделения ¦
¦ ¦подразделения, адрес ¦_________________¦___________________¦
¦ ¦налоговой инспекции ¦Адрес налоговой ¦Адрес налоговой ¦
¦ ¦(с указанием почтового¦инспекции ¦инспекции ¦
¦ ¦индекса) ¦_________________¦___________________¦
¦ ¦ ¦_________________¦___________________¦
+---+----------------------+-----------------+-------------------+
¦12.¦Данные документа о ¦Выдан ___________¦Выдан _____________¦
¦ ¦постановке лицензиата ¦_________________¦___________________¦
¦ ¦на учет в налоговом ¦(орган, выдавший ¦ (орган, выдавший ¦
¦ ¦органе ¦ документ) ¦ документ) ¦
¦ ¦ ¦Дата выдачи ¦Дата выдачи ¦
¦ ¦ ¦_________________¦___________________¦
¦ ¦ ¦Бланк: ¦Бланк: ¦
¦ ¦ ¦серия ___________¦серия _____________¦
¦ ¦ ¦N _______________¦N _________________¦
+---+----------------------+-----------------+-------------------+
¦13.¦Данные документа, ¦Выдан _______________________________¦
¦ ¦подтверждающего факт ¦ (орган, выдавший документ) ¦
¦ ¦внесения изменений в ¦Дата выдачи _________________________¦
¦ ¦сведения о юридическом¦Бланк: серия __________ N ___________¦
¦ ¦лице в Единый ¦ ¦
¦ ¦государственный реестр¦ ¦
¦ ¦юридических лиц или ¦ ¦
¦ ¦индивидуальном ¦ ¦
¦ ¦предпринимателе в ¦ ¦
¦ ¦Единый государственный¦ ¦
¦ ¦реестр индивидуальных ¦ ¦
¦ ¦предпринимателей ¦ ¦
+---+----------------------+-------------------------------------+
¦14.¦Контактный телефон, ¦ ¦
¦ ¦факс лицензиата ¦ ¦
+---+----------------------+-------------------------------------+
¦15.¦Адрес электронной ¦ ¦
¦ ¦почты ¦ ¦
¦ ¦(если имеется) ¦ ¦
L---+----------------------+--------------------------------------
--------------------------------
<*> Нужное указать.
в лице __________________________________________________________,
ФИО, должность руководителя юридического лица или
индивидуального предпринимателя
действующего на основании _______________________________________,
(документ, подтверждающий полномочия)
просит продлить документ, подтверждающий наличие лицензии
на осуществление деятельности по производству медицинской техники.
Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о
принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в размере
100 рублей) за рассмотрение заявления о продлении в порядке
переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии на
осуществление деятельности по производству медицинской техники,
прилагаю.
Достоверность представленных сведений подтверждаю.
"__" _______ 200_ г. Руководитель
организации-заявителя __________________
ФИО, должность,
подпись
М.П.
