Заключение Управления Росздравнадзора на переоформление документа, подтверждающего наличие лицензии по видам деятельности
Приложение к Письму Росздравнадзора от 14.03.2006 N 02И-200/06
Управление Росздравнадзора по ______________________
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
на переоформление документа, подтверждающего наличие лицензии
по видам деятельности:
--¬
¦ ¦ медицинская деятельность;
L--
--¬
¦ ¦ фармацевтическая деятельность;
L--
--¬
¦ ¦ деятельность, связанная с оборотом наркотических средств и
L-- психотропных веществ, внесенных в список II, в соответствии с
Федеральным законом от 08.01.1998 N 3-ФЗ
--¬
¦ ¦ деятельность, связанная с оборотом психотропных веществ,
L-- внесенных в список III в соответствии с Федеральным законом от
08.01.1998 N 3-ФЗ
регистрационный N _______________,
(N лицензии)
выданного ________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
__________________________________________________________________
на срок с _________________ по ________________
ФС-05-0
к делу N ----------
в связи с:
___________ * реорганизацией юридического лица/индивидуального
предпринимателя в форме преобразования
___________ * изменением наименования юридического лица/
индивидуального предпринимателя
___________ * изменением места нахождения юридического лица/
индивидуального предпринимателя
___________ * изменением адресов мест осуществления лицензируемого
вида деятельности
Полное наименование юридического лица ____________________________
Сокращенное (фирменное) наименование юридического лица
или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя с указанием паспортных
данных
Местонахождение юридического лица или место жительства
индивидуального предпринимателя: (с указанием почтового индекса) _
__________________________________________________________________
Почтовый адрес юридического лица или место жительства
индивидуального предпринимателя: (с указанием почтового индекса) _
__________________________________________________________________
Телефон: __________
ИНН: ______________
ОКПО ______________
документах, проведена путем сопоставления с соответствующими
сведениями из Единого государственного реестра юридических лиц или
Единого государственного
В результате проверки выявлено соответствие (или несоответствие)
сведениям из
1. Адреса мест осуществления деятельности: _______________________
__________________________________________________________________
Вид объекта, с указанием осуществляемого вида работ: _____________
__________________________________________________________________
(для деятельности, связанной с оборотом НС и ПВ,
__________________________________________________________________
указать номер помещения хранения по плану БТИ в соответствии
с заключением ФСКН)
В результате проведенной проверки полноты и достоверности
сведений о лицензиате принято решение:
Переоформить лицензию на срок с ___________ по _______________
Отказать в переоформлении лицензии в связи с представлением
лицензиатом:
неполных
недостоверных сведений.
нужное указать
------------------------------------------------------------------
__________________________________________________________________
Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции
/с указанием почтового
Руководитель территориального Управления Росздравнадзора
Ф.И.О. ___________________________ _________________
подпись
дата _______________
