Заключение клинического фармаколога регионального центра о непредвиденных побочных реакциях (НПР) и/или случаях терапевтической неэффективности лекарственных средств (ЛС)
Приложение 1 к Письму Росздравнадзора от 07.10.2008 N 01И-653/08
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
КЛИНИЧЕСКОГО ФАРМАКОЛОГА РЕГИОНАЛЬНОГО ЦЕНТРА
--------------------------------------------------------------------------¬
¦ Информация о лекарственном препарате ¦
+--------T--------T------T--------T-----T--------------------T------------+
¦торговое¦произво-¦серия ¦ путь ¦лек. ¦ доза ¦продолжи- ¦
¦ (МНН) ¦дитель ¦ ¦введения¦форма+-----T------T-------+тельность ¦
¦название¦ ¦ ¦ ¦ ¦разо-¦суточ-¦вызвав-¦терапии до ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦вая ¦ная ¦шая НПР¦развития НПР¦
+--------+--------+------+--------+-----+-----+------+-------+------------+
+--------+--------+------+--------+-----+-----+------+-------+------------+
¦ Информация о НПР ¦
+-------------T----------T--------------T---------------------------------+
¦Описание НПР ¦ Исход ¦ Причинно- ¦Комментарии (обоснование наличия ¦
¦ ¦ ¦ следственная ¦ или отсутствия причинно- ¦
¦ ¦ ¦ связь ¦ следственной связи, в том числе ¦
¦ ¦ ¦ ¦ с указанием мер, какие были ¦
¦ ¦ ¦ ¦ предприняты для получения ¦
¦ ¦ ¦ ¦ дополнительной информации) ¦
+-------------+----------+--------------+---------------------------------+
+-------------+----------+--------------+---------------------------------+
¦Заключение: ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦Подпись ¦
L--------------------------------------------------------------------------
