Данные о поставках лекарственных средств для лечения высокозатратных нозологических форм заболеваний
Приложение N 3 к Письму Росздравнадзора от 17 января 2008 г. N 01И-14/08
Данные о поставках лекарственных средств для лечения высокозатратных
нозологий <**> (по наименованиям) в __________________________________
(Наименование субъекта РФ)
в период с 01.01.2008 по ______________ 200_ г.
-------T---------------------------------------T--------------------------¬
¦N п/п ¦ Потребность субъекта РФ на ¦ Поставлено ¦
¦ ¦ _____________________________________ ¦ ¦
¦ ¦ (период (квартал, полугодие и т.д.)) ¦ ¦
¦ +------T---------------T--------T-------+--------T--------T--------+
¦ ¦ МНН ¦ Торговое ¦ Кол-во ¦ По ¦ Кол-во ¦Цена за ¦ По ¦
¦ ¦ ¦наименование ЛС¦упаковок¦ сумме ¦упаковок¦упаковку¦ сумме ¦
+------+------+---------------+--------+-------+--------+--------+--------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 <*> ¦ 7 <*> ¦ 8 <*> ¦
+------+------+---------------+--------+-------+--------+--------+--------+
+------+------+---------------+--------+-------+--------+--------+--------+
+------+------+---------------+--------+-------+--------+--------+--------+
+------+------+---------------+--------+-------+--------+--------+--------+
¦Итого:¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L------+------+---------------+--------+-------+--------+--------+---------
--------------------------------
<*> Сведения в графах 6 - 8 указываются накопительным итогом.
<**> Данные предоставляются раздельно по поставщикам.
