Акт экспертной оценки качества проведения дополнительной диспансеризации граждан
Приложение к Письму Росздравнадзора от 20 августа 2009 г. N 01И-534/09
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
АКТ ЭКСПЕРТНОЙ ОЦЕНКИ
КАЧЕСТВА ПРОВЕДЕНИЯ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ ГРАЖДАН
г. _______________ "__" ___________ 200_ г.
В соответствии с приказом Управления Росздравнадзора по субъекту
Российской Федерации от "__" ___________ 20__ г. N ___ в период с "__"
_______ 20__ г. по "__" _________ 20__ г. комиссией в составе:
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., должность)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
проведена проверка качества проведения дополнительной диспансеризации
граждан в _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование учреждения здравоохранения, ОГРН)
в присутствии _____________________________________________________________
1. Количество случаев дополнительной диспансеризации, по которым
проведена экспертиза качества ______________ за период ____________________
(квартал, полугодие)
2. Количество выявленных некачественных случаев диспансеризации
граждан _______:
--------T------------------------------T----------------------------------¬
¦ N п/п ¦ N страхового полиса пациента ¦ Выявленные нарушения ¦
+-------+------------------------------+----------------------------------+
+-------+------------------------------+----------------------------------+
+-------+------------------------------+----------------------------------+
L-------+------------------------------+-----------------------------------
Экспертное заключение:
Выявленные некачественные случаи дополнительной диспансеризации
признать незаконченными и не подлежащими оплате из средств федерального
бюджета.
Предложения комиссии:
Направить настоящий Акт в территориальный фонд обязательного
медицинского страхования для решения вопроса о возмещении в федеральный
бюджет сумм, израсходованных незаконно или не по целевому назначению, а
также доходов, полученных от их использования.
Члены комиссии:________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
С актом ознакомлен, 1 экземпляр акта получил
Представитель учреждения
здравоохранения _______________________________________________________
(Ф.И.О., должность, подпись)
М.П. "__" __________ 20__ г.
