Характеристика объекта лицензирования (помещения аптечного склада) (приложение к заявлению (для юридического лица или индивидуального предпринимателя) о предоставлении лицензии на фармацевтическую деятельность (первичное лицензирование))
Приложение N 1 к Заявлению (для юридического лица или индивидуального предпринимателя) о предоставлении лицензии на фармацевтическую деятельность (первичное лицензирование)
Характеристика объекта лицензирования
ЗАЯВИТЕЛЬ _________________________________________________
(наименование юридического лица)
АДРЕС _____________________________________________________
(индекс, адрес объекта)
Принадлежность площади ____________________________________
(собственная или арендованная и др.)
Арендодатель ______________________________________________
Характеристика здания _____________________________________
(этаж, наличие отдельного входа)
--------------------T--------------------------------------------------------------T--------¬
¦ Описание ¦ Помещения аптечного склада ¦Админис-¦
¦ +------T----T--------------------------------------------T-----+тратив- ¦
¦ ¦Прием-¦Экс-¦ Помещения для хранения ЛС ¦Каби-¦но-быто-¦
¦ ¦но- ¦пе- +----T-------------T-----T-------T-----T-----+нет ¦вые и ¦
¦ ¦распа-¦ди- ¦при ¦ При особом ¦Спис-¦Огне- и¦Лек. ¦Иных ¦заве-¦прочие ¦
¦ ¦ковоч-¦ция ¦ком-¦температурном¦ка ¦взрыво-¦раст.¦групп¦дую- ¦ ¦
¦ ¦ная ¦ ¦нат-¦ режиме ¦ПККН ¦опасных¦сырья¦ ¦щего ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ной +------T------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦тем-¦t (2 ¦t (12 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦пе- ¦- 8 ¦- 15 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ра- ¦гр. С)¦гр. С)¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦туре¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+------+----+----+------+------+-----+-------+-----+-----+-----+--------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦
+-------------------+------+----+----+------+------+-----+-------+-----+-----+-----+--------+
¦Расположение в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦здании <*> ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+------+----+----+------+------+-----+-------+-----+-----+-----+--------+
¦Площадь ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+------+----+----+------+------+-----+-------+-----+-----+-----+--------+
¦Освещение ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+------+----+----+------+------+-----+-------+-----+-----+-----+--------+
¦Отопление ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+------+----+----+------+------+-----+-------+-----+-----+-----+--------+
¦Пол <**> ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+------+----+----+------+------+-----+-------+-----+-----+-----+--------+
¦Стены <**> ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+------+----+----+------+------+-----+-------+-----+-----+-----+--------+
¦Потолки <**> ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+------+----+----+------+------+-----+-------+-----+-----+-----+--------+
¦Холодильная камера/¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Кондиционер <***> ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+------+----+----+------+------+-----+-------+-----+-----+-----+--------+
¦Шкафы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+------+----+----+------+------+-----+-------+-----+-----+-----+--------+
¦Стеллажи ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+------+----+----+------+------+-----+-------+-----+-----+-----+--------+
¦Поддоны ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+------+----+----+------+------+-----+-------+-----+-----+-----+--------+
¦Термометры/ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Гигрометры ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+------+----+----+------+------+-----+-------+-----+-----+-----+--------+
¦Средства малой ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦механизации ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+------+----+----+------+------+-----+-------+-----+-----+-----+--------+
¦Соблюдение ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦сохранности ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-------------------+------+----+----+------+------+-----+-------+-----+-----+-----+---------
ФИО руководителя объекта ____________________________________
Телефон ______________ телефакс _____________________________
Занимаемая площадь: общая ___________________________________
В том числе: полезная складская _____________________________
Численность работников (общая): _____________________________
В том числе сертифицированных провизоров ___ фармацевтов ____
МП
ФИО и подпись руководителя
--------------------------------
<*> Указать этаж, N комнаты, согласно плану БТИ, действующему
на момент представления документов.
<**> Указать отделочный материал.
<***> Указать конкретную марку холодильного оборудования и
температуру при его эксплуатации.
