Уведомление об отказе в переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на медицинскую деятельность (для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

Штамп лицензирующего органа

                                                Лицензиату

                                       ___________________________

                                       Почтовый адрес: ___________

                                       ___________________________

Выписка из приказа Росздравнадзора

от "__" _________ 200  г. ________

    В соответствии со ст. 11 Федерального закона от 8 августа 2001

г.  N  128-ФЗ  "О  лицензировании  отдельных  видов деятельности",

Постановлениями Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004

г. N 323 "Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору

в сфере здравоохранения и социального развития", от 22 января 2007

г.  N  30  "Об  утверждении Положения о лицензировании медицинской

деятельности":

1.xx. отказать в переоформлении документа, подтверждающего наличие

лицензии на осуществление медицинской деятельности N _____________

сроком действия с ____________ по _______________, предоставленную

__________________________________________________________________

              (наименование лицензирующего органа)

наименование  юридического  лица/фамилия,   имя     и   (в случае,

если имеется) отчество индивидуального предпринимателя:

__________________________________________________________________

юридический  адрес,  фамилия,  имя  и (в случае,   если   имеется)

отчество   индивидуального   предпринимателя,   место   жительства

индивидуального предпринимателя: _________________________________

ИНН: _______; ГРН/ОГРН: ______;

__________________________________________________________________

Адрес    (адреса)   места   осуществления    лицензируемого   вида

деятельности: ____________________________________________________

Причины отказа:

- нарушения ст. _________ Федерального закона от 8 августа 2001 г.

N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности";

- нарушения пунктов _______ Положения о лицензировании медицинской

деятельности,    утвержденного    Постановлением     Правительства

Российской Федерации от 22.01.2007 N 30.

Выписка верна.

Заместитель руководителя                        __________________