Акт проверки соблюдения лицензиатом лицензионных требований и условий
Приложение N 4 к Письму Росздравнадзора от 09.02.2005 N 02И-43/05
Приложение к приказу ФСН СЗ и СР
от "___" _________ 200_ N ______
АКТ
ПРОВЕРКИ СОБЛЮДЕНИЯ ЛИЦЕНЗИАТОМ
ЛИЦЕНЗИОННЫХ ТРЕБОВАНИЙ И УСЛОВИЙ
от "_____" ____________ 200 г.
Нами _____________________________________________________________
(ФИО, должность, место работы лиц, уполномоченных на
проведение контроля)
На основании _____________________________________________________
(указать название, дату, N распорядительного документа, на
основании которого проводится контроль)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
с " " _____________ 200 г. по " " ______________ 200 г.
в присутствии ____________________________________________________
(указать ФИО, должность представителей лицензиата,
присутствующих при проведении контроля)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Проведена проверка соблюдения лицензионных требований и условий
Наименование юридического лица/ФИО индивидуального
предпринимателя:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Место нахождения юридического лица/данные документа,
удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя _________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Осуществляющее(ий) медицинскую деятельность в соответствии с
лицензиями:
Серия ________ N _______ срок действия с ___ 200 г. по ____ 200 г.
Предоставленной __________________________________________________
(указать наименование лицензирующего органа)
Серия ________ N _______ срок действия с ___ 200 г. по ____ 200 г.
Предоставленной __________________________________________________
(указать наименование лицензирующего органа)
Серия ______ N _______ срок действия с ___ 200 г. по ______ 200 г.
Предоставленной __________________________________________________
(указать наименование лицензирующего органа)
Места нахождения территориально обособленных подразделений
(объектов), используемых для осуществления медицинской
деятельности: ____________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
При проверке установлено:
1. Наличие документов, подтверждающих право собственности или иные
законные основания использования помещений: ______________________
(Свидетельство права, Свидетельство
__________________________________________________________________
о внесении в реестр и выписка из реестра федерального имущества,
__________________________________________________________________
переданного на праве оперативного управления договора аренды,
__________________________________________________________________
совместной деятельности, безвозмездного пользования и т.д. с
__________________________________________________________________
указанием реквизитов документов по каждому обособленному
__________________________________________________________________
подразделению)
2. Используемые для осуществления медицинской деятельности
помещения соответствуют/частично соответствуют/не соответствуют
(нужное подчеркнуть) санитарно-эпидемиологическим правилам и
нормативам:
__________________________________________________________________
(при наличии замечаний перечислить подразделения с указанием
__________________________________________________________________
несоответствия площадей, набора помещений, санитарно-технического
__________________________________________________________________
состояния помещений нормативным требованиям)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
3. Профессиональная подготовка специалистов соответствует
/частично соответствует/не соответствует (нужное подчеркнуть)
требованиям нормативно-правовых актов: ___________________________
(указать замечания в части укомплектованности
__________________________________________________________________
штата средним медицинским персоналом, врачами
__________________________________________________________________
(% укомплектованности), соответствия подготовки персонала
__________________________________________________________________
характеру выполняемых работ и предоставляемых услуг, соблюдения
__________________________________________________________________
сроков повышения квалификации медицинского персонала
__________________________________________________________________
(указать % специалистов своевременно не прошедших переподготовку с
__________________________________________________________________
указанием специальностей), отсутствие необходимого стажа и
__________________________________________________________________
образования руководителя юридического лица)
__________________________________________________________________
4. Организационно-технические условия и материально-техническое
оснащение (включая оборудование, инструменты, транспорт,
документацию) соответствуют /частично соответствуют/
не соответствуют (нужное подчеркнуть) требованиям и характеру
заявляемых работ и услуг: ________________________________________
(при наличии замечаний указать
__________________________________________________________________
несоответствие организационно-технических условий в части
__________________________________________________________________
обеспечения условий безопасности для пациентов и персонала,
__________________________________________________________________
соблюдения правил эксплуатации оборудования (сроков технического
__________________________________________________________________
осмотра, метрологической поверки медицинской аппаратуры и т.д.),
__________________________________________________________________
достаточность оснащения, включая медицинскую аппаратуру
__________________________________________________________________
инструментарий, транспорт, нормативно-методическое обеспечение,
__________________________________________________________________
соответствия медицинской документации нормативным требованиям)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
5. Лицензиат при осуществлении медицинской деятельности
обеспечивает частично обеспечивает не обеспечивает
(нужное подчеркнуть) требования пожарной безопасности на объектах:
__________________________________________________________________
(указать замечания в части наличия и содержания в рабочем
__________________________________________________________________
состоянии средств противопожарной защиты, пожарной сигнализации,
__________________________________________________________________
пожаротушения, противопожарного водоснабжения, необходимого
__________________________________________________________________
расчетного запаса спецсредств, наличие плана действий персонала
__________________________________________________________________
на случай пожара)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
6. Соответствие номенклатуры выполняемых работ и предоставляемых
услуг лицензионным требованиям и условиям: _______________________
(отразить результаты компьютерного
__________________________________________________________________
тестирования)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Вывод: лицензиат _________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
соответствует, частично соответствует, не соответствует
лицензионным требованиям и условиям, установленным п. 4.
Постановления Правительства Российской Федерации от 04.07.2002
N 499 "Об утверждении Положения о лицензировании медицинской
деятельности".
Члены комиссии: ___________________ ( )
___________________ ( )
___________________ ( )
С актом ознакомлены: ___________________ ( )
____________________ ( )
____________________ ( )
