Сведения об обеспеченности санаторно-курортного лечения медицинским оборудованием (приложение к паспорту организации, предоставляющей услуги по санаторно-курортному лечению)

                                            Форма

                                            (заполняется на каждое

                                            направление санаторно-

                                            курортного лечения)

         Сведения об обеспеченности санаторно-курортного

                лечения медицинским оборудованием

     ________________________________________________________

               (наименование соискателя сертификата,

      наименование направления санаторно-курортного лечения)

----T-----------------------------T--------T-----T---------------¬

¦ N ¦     Перечень основного      ¦Страна- ¦Год  ¦Форма владения,¦

¦п/п¦        оборудования         ¦произво-¦вы-  ¦  пользования  ¦

¦   ¦                             ¦дитель; ¦пуска¦(собственность,¦

¦   ¦                             ¦фирма   ¦     ¦лизинг и т.п.) ¦

+---+-----------------------------+--------+-----+---------------+

¦1  ¦Лабораторное:                ¦        ¦     ¦               ¦

+---+-----------------------------+--------+-----+---------------+

¦   ¦                             ¦        ¦     ¦               ¦

+---+-----------------------------+--------+-----+---------------+

¦2  ¦Диагностическое:             ¦        ¦     ¦               ¦

+---+-----------------------------+--------+-----+---------------+

¦   ¦                             ¦        ¦     ¦               ¦

+---+-----------------------------+--------+-----+---------------+

¦3  ¦Бальнеологическое:           ¦        ¦     ¦               ¦

+---+-----------------------------+--------+-----+---------------+

¦   ¦                             ¦        ¦     ¦               ¦

+---+-----------------------------+--------+-----+---------------+

¦4  ¦Физиотерапевтическое:        ¦        ¦     ¦               ¦

+---+-----------------------------+--------+-----+---------------+

¦   ¦                             ¦        ¦     ¦               ¦

+---+-----------------------------+--------+-----+---------------+

¦5  ¦Иное (в том числе            ¦        ¦     ¦               ¦

¦   ¦оснащение палаты             ¦        ¦     ¦               ¦

¦   ¦интенсивной терапии):        ¦        ¦     ¦               ¦

+---+-----------------------------+--------+-----+---------------+

¦   ¦                             ¦        ¦     ¦               ¦

L---+-----------------------------+--------+-----+----------------

М.П.    Руководитель

        соискателя сертификата    ___________   __________________

                                   (подпись)         (Ф.И.О.)

                   20__ г.