Сведения о медицинской специализации организации, предоставляющей услуги по санаторно-курортному лечению (приложение к паспорту организации, предоставляющей услуги по санаторно-курортному лечению)

                                            Форма

                                            (заполняется на каждое

                                            направление санаторно-

                                            курортного лечения)

        Сведения о медицинской специализации организации,

      предоставляющей услуги по санаторно-курортному лечению

       ___________________________________________________

              (наименование соискателя сертификата)

----T-------------------------------T----------------------------¬

¦ N ¦Виды медицинской деятельности  ¦  Приложение N к лицензии N ¦

¦п/п¦согласно приложениям к лицензии¦ с указанием срока действия ¦

+---+-------------------------------+----------------------------+

¦   ¦                               ¦                            ¦

+---+-------------------------------+----------------------------+

¦   ¦                               ¦                            ¦

+---+-------------------------------+----------------------------+

¦ N ¦     Заявляемые лечебные       ¦  Приложение N к лицензии N ¦

¦п/п¦(реабилитационные) направления ¦ с указанием срока действия ¦

+---+-------------------------------+----------------------------+

¦   ¦                               ¦                            ¦

+---+-------------------------------+----------------------------+

¦   ¦                               ¦                            ¦

+---+-------------------------------+----------------------------+

¦   ¦                               ¦                            ¦

+---+-------------------------------+----------------------------+

¦   ¦                               ¦                            ¦

+---+-------------------------------+----------------------------+

¦   ¦                               ¦                            ¦

+---+-------------------------------+----------------------------+

¦   ¦                               ¦                            ¦

+---+-------------------------------+----------------------------+

¦   ¦                               ¦                            ¦

+---+-------------------------------+----------------------------+

¦   ¦                               ¦                            ¦

+---+-------------------------------+----------------------------+

¦   ¦                               ¦                            ¦

L---+-------------------------------+-----------------------------

М.П.    Руководитель

        соискателя сертификата    ___________   __________________

                                   (подпись)         (Ф.И.О.)

                   20__ г.