Рекомендуемый образец письма-обращения в Федеральную службу по надзору в сфере здравоохранения и социального развития о выдаче регистрационного удостоверения на лекарственное средство
Приложение к письму Росздравнадзора от 29 декабря 2007 г. N 01И-902/07
РЕКОМЕНДУЕМЫЙ ОБРАЗЕЦ ЗАЯВЛЕНИЯ
БЛАНК ОРГАНИЗАЦИИ, НА ИМЯ КОТОРОЙ ВЫДАНО
РЕГИСТРАЦИОННОЕ УДОСТОВЕРЕНИЕ
В Федеральную службу по надзору в сфере здравоохранения и социального развития
Образец письма-обращения
Прошу ________________________________________ <*>
----T--------------------------------------------------------------T------¬
¦ 1 ¦ 2 ¦3 <**>¦
+---+--------------------------------------------------------------+------+
¦1 ¦Название и адрес юридического лица, на имя которого выдано ¦ ¦
¦ ¦регистрационное удостоверение: на русском языке и английском ¦ ¦
¦ ¦языке (если имеется) ¦ ¦
+---+--------------------------------------------------------------+------+
¦2 ¦Название лекарственного средства (оригинальное название, ¦ ¦
¦ ¦если имеется) ¦ ¦
+---+--------------------------------------------------------------+------+
¦3 ¦Международное непатентованное название или другое (если ¦ ¦
¦ ¦имеется): на русском, английском языке и на латинском языке ¦ ¦
¦ ¦(если имеется) ¦ ¦
+---+--------------------------------------------------------------+------+
¦4 ¦Код АТХ ¦ ¦
+---+--------------------------------------------------------------+------+
¦5 ¦Состав лекарственного средства (действующие/вспомогательные ¦ ¦
¦ ¦вещества) ¦ ¦
+---+--------------------------------------------------------------+------+
¦6 ¦Лекарственная форма ¦ ¦
+---+--------------------------------------------------------------+------+
¦7 ¦Форма выпуска с указанием дозировки (содержания действующего ¦ ¦
¦ ¦вещества, первичной упаковки, количества доз в упаковке, ¦ ¦
¦ ¦комплектности упаковки) ¦ ¦
+---+--------------------------------------------------------------+------+
¦8 ¦Ограничения использования лекарственного средства с ¦ ¦
¦ ¦указанием условий отпуска, особенностей применения ¦ ¦
+---+--------------------------------------------------------------+------+
¦9 ¦Сведения о местах производства лекарственного средства, в ¦ ¦
¦ ¦том числе: ¦ ¦
¦ ¦- название, адрес юридического лица, осуществляющего ¦ ¦
¦ ¦завершающие стадии производства и серийный выпуск ¦ ¦
¦ ¦лекарственного средства или ¦ ¦
¦ ¦- название, адрес юридического лица, осуществляющего одну ¦ ¦
¦ ¦или несколько стадий производства (указав стадии производства)¦ ¦
+---+--------------------------------------------------------------+------+
¦10 ¦Реквизиты нормативной документации ¦ ¦
L---+--------------------------------------------------------------+-------
--------------------------------
<*> Указывается цель обращения.
<**> При отсутствии данных в графе 3 ставится прочерк.
Приложение (при наличии): Перечисляются документы в соответствии с Приказом Минздравсоцразвития России от 30.10.2006 N 736 "Об утверждении Административного регламента Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития по исполнению государственной функции по государственной регистрации лекарственных средств".
Руководитель организации Ф.И.О., печать организации
