Проект изменений к нормативной документации на лекарственное средство. форма N 5
Приложение к Письму Росздравнадзора от 29.01.2007 N 01И-61/07
Форма 5
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
__________________________________________________________________
(кодовое обозначение НД или ФСП)
__________________________________________________________________
(наименование лекарственного средства)
__________________________________________________________________
(наименование предприятия - производителя лекарственного средства
(организации - заявителя лекарственного средства) указывается
в именительном падеже)
Изменение N __
Срок введения изменений с "__"_______ ____ г.
--------------------------------T--------------------------------¬
¦Старая редакция ¦Новая редакция ¦
+-------------------------------+--------------------------------+
¦Наименование раздела. Текст ¦Наименование раздела. Текст ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
L-------------------------------+---------------------------------
Руководитель предприятия-производителя ____________ Ф.И.О.
(организации-заявителя) подпись
М.П. "__" _________ 200_ г.
Уполномоченное лицо экспертной организации ____________ Ф.И.О.
(для изменений, предусматривающих подпись
проведение экспертизы)
"__" _________ 200_ г.
М.П.
Реквизиты
для перечисления государственной пошлины
за государственную регистрацию лекарственных средств
Счет - 40101810800000010041
Банк - Отделение 1 Московского ГТУ Банка России, г. Москва
БИК - 044583001
Получатель - УФК по г. Москве (Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения и социального развития)
ИНН - 7710537160
КПП - 771001001
КБК 06010807200011000110
ОКАТО 45286563000
