Приложение
к сертификату Росздравнадзора
на право ввоза (вывоза) наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров
N
-------------------------------------T--------------------------------------T------------------T-----------¬
¦1. Заявление N ¦3. Наименование и местонахождение ¦4. Грузополучатель¦ОКПО ¦
+---------------------T--------------+производителя, страна происхождения ¦и его ¦ ¦
¦2. Заявитель и его ¦ОКПО ¦ ¦местонахождения ¦ ¦
¦местонахождение ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦Идентификационный N ¦ ¦ ¦
+------------------------------T-----+--------------------------------------+------------------------------+
¦5. Сроки ввоза (вывоза) ¦6. Контракт на внешнеторговую деятельность (договор) N от ¦
¦ ¦срок действия до ¦
+------------------------------+---------------------------------T-----------------------------------------+
¦7. Код ТН ВЭД и классификационный N СМТК ООН ¦8. Вид транспорта или способ отправки ¦
¦ ¦ ¦
+----------------------------------------------------------------+-----------------------------------------+
¦9. Лицензия на осуществление деятельности, связанной с оборотом ¦10. Цель ввоза (вывоза) ¦
¦наркотических и психотропных веществ N от до ¦ ¦
+----------------------------------------------------------------+-----------------------------------------+
¦11. Предполагаемое место и время пересечения таможенной границы Российской Федерации ¦
¦ ¦
+----------------------------------------------------------------------------------------------------------+
¦ 12. Перечень ввозимых (вывозимых) наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров ¦
+---T--------------------------------T-------------T----------T-----------T--------------------------------+
¦ N ¦ Торговое наименование ¦Лекарственная¦ Единица ¦ Общее ¦ Сертификат качества (для ¦
¦п/п¦ наркотических средств, ¦ форма ¦измерения ¦количество ¦ лекарственных средств) ¦
¦ ¦ психотропных веществ и их ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ прекурсоров (МНН) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------------------------------+-------------+----------+-----------+--------------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------------------------------+-------------+----------+-----------+--------------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+--------------------------------+-------------+----------+-----------+--------------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---+--------------------------------+-------------+----------+-----------+---------------------------------
Должность, подпись, печать, Подпись должностного лица
Ф.И.О. уполномоченного лица Росздравнадзора
организации-заявителя
