Перечень лекарственных средств, которые заявитель готов производить (приложение к заявлению в Федеральную службу по надзору в сфере здравоохранения и социального развития о продлении в порядке переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии, на осуществление деятельности по производству лекарственных средств)
Приложение N 1 к заявлению о продлении лицензии
ПЕРЕЧЕНЬ
лекарственных средств, которые заявитель готов производить
___________________________________________________________________________
(полное наименование соискателя лицензии/лицензиата
___________________________________________________________________________
с указанием организационно-правовой формы)
___________________________________________________________________________
(место нахождения юридического лица)
___________________________________________________________________________
(адрес места производства лекарственных средств,
___________________________________________________________________________
перечисленных в приведенной таблице) <*>
----T-------------------------------------T-----------------T-------------¬
¦ N ¦Наименование лекарственного средства,¦ Регистрационный ¦ Нормативный ¦
¦п/п¦ лекарственная форма, дозировка ¦ номер ¦ документ ¦
+---+-------------------------------------+-----------------+-------------+
¦ 1 ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------------------------------------+-----------------+-------------+
¦ 2 ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------------------------------------+-----------------+-------------+
¦ 3 ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------------------------------------+-----------------+-------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------------------------------------+-----------------+-------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---+-------------------------------------+-----------------+--------------
"__" _________________ 200_ г. Руководитель
организации-заявителя _________________
(Ф.И.О., подпись)
М.П.
--------------------------------
<*> Перечень лекарственных средств, которые заявитель готов производить, составляется и подписывается отдельно для каждого места производства лекарственных средств (для каждого территориально обособленного подразделения и объекта).
