Перечень лекарственных средств, которые заявитель готов производить (приложение к заявлению в Федеральную службу по надзору в сфере здравоохранения и социального развития о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по производству лекарственных средств)
Приложение N 1 к заявлению о предоставлении лицензии
ПЕРЕЧЕНЬ
лекарственных средств, которые заявитель готов производить
___________________________________________________________________________
(полное наименование соискателя лицензии/лицензиата с указанием
организационно-правовой формы)
___________________________________________________________________________
(место нахождения юридического лица)
___________________________________________________________________________
(адрес места производства лекарственных средств, перечисленных
в приведенной таблице) <*>
-----T--------------------------------------T-----------------T-----------¬
¦ N ¦Наименование лекарственного средства, ¦ Регистрационный ¦Нормативный¦
¦п/п ¦ лекарственная форма, дозировка ¦ номер ¦ документ ¦
+----+--------------------------------------+-----------------+-----------+
¦ 1 ¦ ¦ ¦ ¦
+----+--------------------------------------+-----------------+-----------+
¦ 2 ¦ ¦ ¦ ¦
+----+--------------------------------------+-----------------+-----------+
¦ 3 ¦ ¦ ¦ ¦
+----+--------------------------------------+-----------------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+--------------------------------------+-----------------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L----+--------------------------------------+-----------------+------------
--------------------------------
<*> Перечень лекарственных средств, которые заявитель готов
производить, составляется и подписывается отдельно для каждого места
производства лекарственных средств (для каждого территориально
обособленного подразделения и объекта).
"__" ____________ 200_ г. Руководитель
организации-заявителя ___________________
(Ф.И.О., подпись)
М.П.
