Перечень лекарственных средств, которые заявитель готов производить (приложение к заявлению о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по производству лекарственных средств)

                 ПЕРЕЧЕНЬ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ,

               КОТОРЫЕ ЗАЯВИТЕЛЬ ГОТОВ ПРОИЗВОДИТЬ

    __________________________________________________________

       (полное наименование соискателя лицензии/лицензиата

    __________________________________________________________

            с указанием организационно-правовой формы)

    __________________________________________________________

               (место нахождения юридического лица)

    __________________________________________________________

       <*> (адрес места производства лекарственных средств,

    __________________________________________________________

               перечисленных в приведенной таблице)

----T--------------------------------T---------------T-----------¬

¦ N ¦  Наименование лекарственного   ¦Регистрационный¦Нормативный¦

¦п/п¦ средства, лекарственная форма, ¦     номер     ¦ документ  ¦

¦   ¦           дозировка            ¦               ¦           ¦

+---+--------------------------------+---------------+-----------+

¦1. ¦                                ¦               ¦           ¦

+---+--------------------------------+---------------+-----------+

¦2. ¦                                ¦               ¦           ¦

+---+--------------------------------+---------------+-----------+

¦3. ¦                                ¦               ¦           ¦

+---+--------------------------------+---------------+-----------+

¦   ¦                                ¦               ¦           ¦

+---+--------------------------------+---------------+-----------+

¦   ¦                                ¦               ¦           ¦

+---+--------------------------------+---------------+-----------+

¦   ¦                                ¦               ¦           ¦

L---+--------------------------------+---------------+------------

    --------------------------------

    <*> "Перечень лекарственных средств, которые  заявитель  готов

производить" составляется и  подписывается  отдельно  для  каждого

места    производства     лекарственных   средств   (для   каждого

территориально обособленного подразделения и объекта).

"__" ________ 200_ г.      Руководитель

                           организации-заявителя _________________

                                                 (Ф.И.О., подпись)

                           М.П.