Перечень заявляемых работ (услуг) для осуществления медицинской деятельности (приложение к заявлению о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность (для юридического лица или индивидуального предпринимателя))
Приложение N 1 к заявлению
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И
СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
Перечень заявляемых работ (услуг) для осуществления
медицинской деятельности _________________________________________
__________________________________________________________________
Наименование юридического лица или ФИО
индивидуального предпринимателя
По адресам мест осуществления медицинской деятельности: __________
__________________________________________________________________
(указываются для каждого территориально обособленного объекта
отдельно)
-------T--------------------------------T------------------------¬
¦N п/п ¦ Работы (услуги) ¦ Примечание ¦
+------+--------------------------------+------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+------+--------------------------------+------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+------+--------------------------------+------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
L------+--------------------------------+-------------------------
Руководитель учреждения
(Индивидуальный предприниматель) _________________________________
ФИО, подпись
МП "__" _____________ 200 г.
