Организация дополнительной диспансеризации в ЛПУ. Форма N 3-О
Приложение к Методическим рекомендациям Экспертиза качества организации и порядка проведения дополнительной диспансеризации работающих граждан в 2008 - 2009 годах
----------T---------------------------------------------------------------¬
¦3-О ¦Организация дополнительной диспансеризации в ЛПУ ¦
L---------+----------------------------------------------------------------
Наименование медицинского учреждения __________________________________
Адрес _________________________________________________________________
Главный врач (Ф.И.О.) _________________________________________________
Тел. __________________________________________________________________
Дата заполнения _______________________________________________________
--------------------------------------------T------T-----T----------------¬
¦ Критерий ¦ Есть ¦ Нет ¦Заключен договор¦
¦ ¦ ¦ ¦ с учреждением, ¦
¦ ¦ ¦ ¦имеющим лицензию¦
+-------------------------------------------+------+-----+----------------+
¦Наличие действующей лицензии по следующим ¦ ¦ ¦ ¦
¦видам деятельности ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------------+------+-----+----------------+
¦- терапия ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------------+------+-----+----------------+
¦- акушерство-гинекология ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------------+------+-----+----------------+
¦- неврология ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------------+------+-----+----------------+
¦- урология ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------------+------+-----+----------------+
¦- хирургия ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------------+------+-----+----------------+
¦- офтальмология ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------------+------+-----+----------------+
¦- эндокринология ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------------+------+-----+----------------+
¦- клиническая лабораторная диагностика ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------------+------+-----+----------------+
¦- рентгенология ¦ ¦ ¦ ¦
L-------------------------------------------+------+-----+-----------------
(заполняется на основании оригиналов или заверенных нотариально копий
документов)
-----------------------------------------------------T----------T---------¬
¦ Критерий ¦ Есть ¦ Нет ¦
+----------------------------------------------------+----------+---------+
¦Наличие списка организаций, закрепленных за ¦ ¦ ¦
¦медицинским учреждением ¦ ¦ ¦
+----------------------------------------------------+----------+---------+
¦Наличие списков работающих граждан, сверенных ¦ ¦ ¦
¦с работодателем по всем организациям, закрепленным ¦ ¦ ¦
¦за медицинским учреждением ¦ ¦ ¦
+----------------------------------------------------+----------+---------+
¦Наличие инструкции для врача по тому, что он должен ¦ ¦ ¦
¦делать во время ДД ¦ ¦ ¦
+----------------------------------------------------+----------+---------+
¦Наличие инструкции для врача, что он должен делать ¦ ¦ ¦
¦по результатам ДД ¦ ¦ ¦
+----------------------------------------------------+----------+---------+
¦Ведение учета работающих граждан по группам здоровья¦ ¦ ¦
L----------------------------------------------------+----------+----------
Анализ данных за 2008 год по состоянию на момент проверки
----------------------------------------------------T---------------------¬
¦ Критерий ¦ Численность ¦
+---------------------------------------------------+---------------------+
¦Численность пациентов, ДД которых завершена ¦ ¦
+---------------------------------------------------+---------------------+
¦Численность пациентов I группы здоровья ¦ ¦
+---------------------------------------------------+---------------------+
¦Численность пациентов II группы здоровья ¦ ¦
+---------------------------------------------------+---------------------+
¦Численность пациентов III группы здоровья ¦ ¦
+---------------------------------------------------+---------------------+
¦Численность пациентов IV группы здоровья ¦ ¦
+---------------------------------------------------+---------------------+
¦Численность пациентов V группы здоровья ¦ ¦
L---------------------------------------------------+----------------------
Смотровой кабинет или другой кабинет, направляющий граждан на ДД
(заполняется на основании присутствия эксперта во время работы 1 - 2 смен)
-------------------------------------------------------T--------T---------¬
¦ Критерий ¦ Да ¦ Нет ¦
+------------------------------------------------------+--------+---------+
¦Направление граждан на ДД в соответствии с графиком ¦ ¦ ¦
+------------------------------------------------------+--------+---------+
¦Направление на ДД граждан, приходящих самотеком ¦ ¦ ¦
+------------------------------------------------------+--------+---------+
¦Объем назначаемой ДД, зависит от возраста пациентов ¦ ¦ ¦
+------------------------------------------------------+--------+---------+
¦Объем назначаемой ДД, зависит от пола пациентов ¦ ¦ ¦
+------------------------------------------------------+--------+---------+
¦По истории болезни проводится контроль исследований, ¦ ¦ ¦
¦выполненных в последнее время: ¦ ¦ ¦
+------------------------------------------------------+--------+---------+
¦- медицинские осмотры, проведенные не более ¦ ¦ ¦
¦чем 3 месяца назад ¦ ¦ ¦
+------------------------------------------------------+--------+---------+
¦- клинический анализ крови, выполненный не более ¦ ¦ ¦
¦чем 3 месяца назад ¦ ¦ ¦
+------------------------------------------------------+--------+---------+
¦- клинический анализ мочи, выполненный не более ¦ ¦ ¦
¦чем 3 месяца назад ¦ ¦ ¦
+------------------------------------------------------+--------+---------+
¦- исследования уровня холестерина, сахара, триглицери-¦ ¦ ¦
¦дов крови, выполненные не более чем 3 месяца назад ¦ ¦ ¦
+------------------------------------------------------+--------+---------+
¦- определение специфических онкомаркеров, выполненное ¦ ¦ ¦
¦не более чем 3 месяца назад ¦ ¦ ¦
+------------------------------------------------------+--------+---------+
¦- электрокардиография, выполненная не более ¦ ¦ ¦
¦чем 3 месяца назад ¦ ¦ ¦
+------------------------------------------------------+--------+---------+
¦- флюорография, маммография, выполненные не более ¦ ¦ ¦
¦чем 2 года назад ¦ ¦ ¦
L------------------------------------------------------+--------+----------
--------------------------------------T-----------T---------T-------------¬
¦ Критерий ¦Общее число¦До 40 лет¦Старше 40 лет¦
+-------------------------------------+-----------+---------+-------------+
¦Численность пациентов, направленных ¦ ¦ ¦ ¦
¦на ДД за последний месяц ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------+-----------+---------+-------------+
¦- из них мужчин ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------+-----------+---------+-------------+
¦- из них женщин ¦ ¦ ¦ ¦
L-------------------------------------+-----------+---------+--------------
Кабинет врача-специалиста, проводящего ДД
-------------------------------------------------------T--------T---------¬
¦ Критерий ¦ Да ¦ Нет ¦
+------------------------------------------------------+--------+---------+
¦Наличие заполненных учетных форм N 025-12/у "Талон ¦ ¦ ¦
¦амбулаторного пациента" с отметкой "ДД" ¦ ¦ ¦
+------------------------------------------------------+--------+---------+
¦Соответствие заполнения формы N 039-02/у "Дневник ¦ ¦ ¦
¦учета врачебных посещений" учетным формам N 025-12/у ¦ ¦ ¦
¦"Талон амбулаторного пациента" с отметкой "ДД" ¦ ¦ ¦
L------------------------------------------------------+--------+----------
------------------------------------T----------T--------------------------¬
¦ Критерий ¦ Общее ¦ Описание первичного ¦
¦ ¦количество¦ статуса пациента, число ¦
¦ ¦ ¦ случаев ¦
¦ ¦ +------------T-------------+
¦ ¦ ¦ Полное ¦ Неполное ¦
+-----------------------------------+----------+------------+-------------+
¦Численность пациентов, прошедших ДД¦ ¦ ¦ ¦
¦за последний месяц у специалистов: ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+----------+------------+-------------+
¦- терапевт ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+----------+------------+-------------+
¦- акушер-гинеколог ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+----------+------------+-------------+
¦- невролог ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+----------+------------+-------------+
¦- уролог ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+----------+------------+-------------+
¦- хирург ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+----------+------------+-------------+
¦- офтальмолог ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+----------+------------+-------------+
¦- эндокринолог ¦ ¦ ¦ ¦
L-----------------------------------+----------+------------+--------------
Кабинет/отделение лабораторной диагностики ДД
-----------------------------------------------------T----------T---------¬
¦ Критерий ¦ Да ¦ Нет ¦
+----------------------------------------------------+----------+---------+
¦Наличие журнала выполненных клинических лабораторных¦ ¦ ¦
¦исследований, в котором выделены исследования, ¦ ¦ ¦
¦проводящиеся по ДД ¦ ¦ ¦
L----------------------------------------------------+----------+----------
-----------------------------------------------------T--------------------¬
¦ Критерий ¦ Численность ¦
+----------------------------------------------------+--------------------+
¦Численность пациентов, направленных в лабораторию на¦ ¦
¦ДД за последний месяц ¦ ¦
L----------------------------------------------------+---------------------
-------------------------------------------T----------T-------------------¬
¦ Проводимое клинико-лабораторное ¦Количество¦Число исследований,¦
¦ исследование ¦ ¦ выполненных ¦
¦ ¦ ¦ в неполном объеме ¦
+------------------------------------------+----------+-------------------+
¦Клинический анализ крови ¦ ¦ ¦
+------------------------------------------+----------+-------------------+
¦Клинический анализ мочи ¦ ¦ ¦
+------------------------------------------+----------+-------------------+
¦Исследование уровня холестерина крови ¦ ¦ ¦
+------------------------------------------+----------+-------------------+
¦Исследование уровня сахара крови ¦ ¦ ¦
+------------------------------------------+----------+-------------------+
¦Исследование уровня холестерина липопро- ¦ ¦ ¦
¦теидов низкой плотности сыворотки крови ¦ ¦ ¦
+------------------------------------------+----------+-------------------+
¦Определение онкомаркеров ¦ ¦ ¦
L------------------------------------------+----------+--------------------
Кабинет/отделение функциональной диагностики
-----------------------------------------------------T----------T---------¬
¦ Критерий ¦ Да ¦ Нет ¦
+----------------------------------------------------+----------+---------+
¦Наличие журнала выполненных электрокардиограмм, ¦ ¦ ¦
¦проводящихся по ДД ¦ ¦ ¦
L----------------------------------------------------+----------+----------
-----------------------------------------------------T--------------------¬
¦ Критерий ¦ Количество ¦
+----------------------------------------------------+--------------------+
¦Количество электрокардиографических исследований по ¦ ¦
¦ДД, выполненных в отчетном периоде года ¦ ¦
L----------------------------------------------------+---------------------
Рентгенологический кабинет/отделение
-----------------------------------------------------T----------T---------¬
¦ Критерий ¦ Да ¦ Нет ¦
+----------------------------------------------------+----------+---------+
¦Наличие журнала выполненных флюограмм, проводящихся ¦ ¦ ¦
¦по ДД ¦ ¦ ¦
+----------------------------------------------------+----------+---------+
¦Наличие журнала выполненных маммограм, проводящихся ¦ ¦ ¦
¦по ДД ¦ ¦ ¦
L----------------------------------------------------+----------+----------
-----------------------------------------------------T--------------------¬
¦ Критерий ¦ Количество ¦
+----------------------------------------------------+--------------------+
¦Количество флюорографических исследований по ДД, ¦ ¦
¦выполненных в отчетном периоде года ¦ ¦
+----------------------------------------------------+--------------------+
¦Количество маммографических исследований по ДД, ¦ ¦
¦выполненных в отчетный период года ¦ ¦
L----------------------------------------------------+---------------------
(заполняется на основании выборочной проверки учетных форм N 025-12/у
"Талон амбулаторного пациента" с отметкой "ДД" и карт учета дополнительной
диспансеризации - учетная форма 131/у-ДД-08)
------------------------------------------------------T---------T---------¬
¦ Критерий ¦ Да ¦ Нет ¦
+-----------------------------------------------------+---------+---------+
¦Наличие граждан, на которых поданы сведения как о ¦ ¦ ¦
¦прошедших ДД, без обследования следующими ¦ ¦ ¦
¦специалистами: ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------------------------+---------+---------+
¦- терапевт ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------------------------+---------+---------+
¦- акушер-гинеколог (только женщины) ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------------------------+---------+---------+
¦- невролог ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------------------------+---------+---------+
¦- уролог (только мужчины) ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------------------------+---------+---------+
¦- хирург ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------------------------+---------+---------+
¦- офтальмолог ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------------------------+---------+---------+
¦- эндокринолог ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------------------------+---------+---------+
¦Наличие граждан, на которых поданы сведения как о ¦ ¦ ¦
¦прошедших ДД, без проведения клинико-инструментальных¦ ¦ ¦
¦исследований или до получения результатов анализов: ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------------------------+---------+---------+
¦- клинический анализ крови ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------------------------+---------+---------+
¦- клинический анализ мочи ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------------------------+---------+---------+
¦- исследование уровня холестерина крови ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------------------------+---------+---------+
¦- исследование уровня сахара крови ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------------------------+---------+---------+
¦- исследование уровня холестерина липопротеидов ¦ ¦ ¦
¦низкой плотности сыворотки крови ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------------------------+---------+---------+
¦- определение онкомаркеров ¦ ¦ ¦
¦(только для лиц после 40 лет) ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------------------------+---------+---------+
¦- электрокардиография ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------------------------+---------+---------+
¦- флюорография ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------------------------+---------+---------+
¦- маммография (только женщины старше 40 лет) ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------------------------+---------+---------+
¦Несоответствие записей в учетной форме N 025-12/у ¦ ¦ ¦
¦сведениям о дополнительной диспансеризации граждан ¦ ¦ ¦
¦(приложения 3, 4 к Приказу N 80н) ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------------------------+---------+---------+
¦Несоответствие записей в учетной форме N 025-12/у ¦ ¦ ¦
¦записям в медицинских картах ¦ ¦ ¦
L-----------------------------------------------------+---------+----------
(заполняется на основании выборочного анализа дат в учетных формах
N 025-12/у "Талон амбулаторного пациента" с отметкой "ДД")
------------------------------------------------------T---------T---------¬
¦Проведение ДД в выходные и праздничные дни ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------------------------+---------+---------+
¦Проведение ДД в дни, когда у специалистов не было ¦ ¦ ¦
¦приема (больничный, отпуск, прогул, другие причины ¦ ¦ ¦
¦отсутствия на работе) ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------------------------+---------+---------+
¦Проведение ДД, когда не работала лаборатория, ¦ ¦ ¦
¦рентгенологический кабинет, кабинет ЭКГ ¦ ¦ ¦
L-----------------------------------------------------+---------+----------
(заполняется на основании выборочного обзвона граждан, прошедших ДД)
-----------------------------------------------------T--------------------¬
¦ Критерий ¦ Численность ¦
+----------------------------------------------------+--------------------+
¦Численность обзвоненных граждан ¦ ¦
+----------------------------------------------------+--------------------+
¦Численность граждан, утверждающих, что они не ¦ ¦
¦проходили ДД ¦ ¦
+----------------------------------------------------+--------------------+
¦Численность граждан, прошедших ДД, не являющихся ¦ ¦
¦работающими ¦ ¦
L----------------------------------------------------+---------------------
