Опись документов представленных в лицензирующий орган соискателем лицензии (лицензиатом) для предоставления лицензии на медицинскую деятельность (переоформления Документа, подтверждающего наличие лицензии) (приложение к заявлению о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность (для юридического лица или индивидуального предпринимателя))
Приложение N 2 к заявлению
Регистрационный номер ___________________
заполняет
лицензирующий орган
Опись документов
Настоящим удостоверяется, что ________________________________
Наименование юридического лица/
__________________________________________________________________
фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального
предпринимателя
в лице представителя соискателя лицензии (лицензиата)
______________________________ представил, а лицензирующий орган -
__________________________________________________________________
наименование лицензирующего органа
принял от соискателя лицензии (лицензиата) "__" __________ 200_ г.
за N _________ нижеследующие документы для предоставления лицензии
на медицинскую деятельность, переоформления документа,
подтверждающего наличие лицензии (нужное подчеркнуть).
----T---------------------------------------T------T-------------¬
¦ N ¦ Наименование документа ¦Кол-во¦Дополнительно¦
¦п/п¦ ¦листов¦представлено ¦
+---+---------------------------------------+------+-------------+
¦ 1.¦Заявление о предоставлении лицензии на ¦ ¦ ¦
¦ ¦медицинскую деятельность с указанием ¦ ¦ ¦
¦ ¦заявляемых работ (услуг). ¦ ¦ ¦
+---+---------------------------------------+------+-------------+
¦ 2.¦<*> Копии учредительных документов. ¦ ¦ ¦
+---+---------------------------------------+------+-------------+
¦ 3.¦<*> Копия платежного поручения с ¦ ¦ ¦
¦ ¦оригинальной отметкой банка о принятии ¦ ¦ ¦
¦ ¦к исполнению платежа (государственной ¦ ¦ ¦
¦ ¦пошлины в размере 300 рублей) за ¦ ¦ ¦
¦ ¦рассмотрение заявления о предоставлении¦ ¦ ¦
¦ ¦лицензии; платежа (государственной ¦ ¦ ¦
¦ ¦пошлины в размере 100 рублей) за ¦ ¦ ¦
¦ ¦рассмотрение заявления о переоформлении¦ ¦ ¦
¦ ¦документа, подтверждающего наличие ¦ ¦ ¦
¦ ¦лицензии. ¦ ¦ ¦
+---+---------------------------------------+------+-------------+
¦ 4.¦<*> Копия выданного в установленном ¦ ¦ ¦
¦ ¦порядке санитарно-эпидемиологического ¦ ¦ ¦
¦ ¦заключения о соответствии соискателя ¦ ¦ ¦
¦ ¦лицензии (лицензиата) санитарным ¦ ¦ ¦
¦ ¦правилам осуществляемой медицинской ¦ ¦ ¦
¦ ¦деятельности. ¦ ¦ ¦
+---+---------------------------------------+------+-------------+
¦ 5.¦<*> Копии документов об образовании ¦ ¦ ¦
¦ ¦(послевузовском профессиональном ¦ ¦ ¦
¦ ¦образовании, повышении квалификации) и ¦ ¦ ¦
¦ ¦документов, подтверждающих стаж работы ¦ ¦ ¦
¦ ¦руководителя юридического лица или его ¦ ¦ ¦
¦ ¦заместителя; ¦ ¦ ¦
¦ ¦копии документов об образовании ¦ ¦ ¦
¦ ¦(послевузовском, дополнительном ¦ ¦ ¦
¦ ¦профессиональном образовании, повышении¦ ¦ ¦
¦ ¦квалификации) специалистов, состоящих в¦ ¦ ¦
¦ ¦штате соискателя лицензии или ¦ ¦ ¦
¦ ¦привлекаемых им на законном основании ¦ ¦ ¦
¦ ¦для осуществления работ (услуг); ¦ ¦ ¦
¦ ¦копии документов об образовании ¦ ¦ ¦
¦ ¦(послевузовском, дополнительном ¦ ¦ ¦
¦ ¦профессиональном образовании, ¦ ¦ ¦
¦ ¦повышении квалификации) и документов, ¦ ¦ ¦
¦ ¦подтверждающих стаж работы ¦ ¦ ¦
¦ ¦индивидуального предпринимателя, ¦ ¦ ¦
¦ ¦связанный с выполнением работ (услуг). ¦ ¦ ¦
+---+---------------------------------------+------+-------------+
¦ 6.¦<*> Копии документов, подтверждающих ¦ ¦ ¦
¦ ¦наличие у соискателя лицензии на праве ¦ ¦ ¦
¦ ¦собственности или ином законном ¦ ¦ ¦
¦ ¦основании зданий, помещений, ¦ ¦ ¦
¦ ¦необходимых для осуществления ¦ ¦ ¦
¦ ¦медицинской деятельности. ¦ ¦ ¦
+---+---------------------------------------+------+-------------+
¦ 7.¦<*> Копии документов, подтверждающих ¦ ¦ ¦
¦ ¦наличие у соискателя лицензии на праве ¦ ¦ ¦
¦ ¦собственности или ином законном ¦ ¦ ¦
¦ ¦основании оборудования и другого ¦ ¦ ¦
¦ ¦материально-технического оснащения, ¦ ¦ ¦
¦ ¦необходимых для осуществления ¦ ¦ ¦
¦ ¦медицинской деятельности. ¦ ¦ ¦
+---+---------------------------------------+------+-------------+
¦ 8.¦<*> Копии регистрационных удостоверений¦ ¦ ¦
¦ ¦и сертификатов соответствия на ¦ ¦ ¦
¦ ¦используемую медицинскую технику. ¦ ¦ ¦
+---+---------------------------------------+------+-------------+
¦ 9.¦<*> Копии документов об образовании и ¦ ¦ ¦
¦ ¦квалификации работников соискателя ¦ ¦ ¦
¦ ¦лицензии, осуществляющих техническое ¦ ¦ ¦
¦ ¦обслуживание медицинской техники, или ¦ ¦ ¦
¦ ¦договора с организацией, имеющей ¦ ¦ ¦
¦ ¦лицензию на осуществление этого вида ¦ ¦ ¦
¦ ¦деятельности. ¦ ¦ ¦
+---+---------------------------------------+------+-------------+
¦11.¦Доверенность на лицо, представляющее ¦ ¦ ¦
¦ ¦документы на лицензирование. ¦ ¦ ¦
L---+---------------------------------------+------+--------------
--------------------------------
<*> Копии документов, не заверенные нотариусом,
предоставляются с предъявлением оригинала.
Документы принял: Документы сдал соискатель лицензии
(лицензиат):
Должность Руководитель соискателя лицензии
сотрудника (лицензиата) или индивидуальный
Росздравнадзора предприниматель
Представитель соискателя лицензии
(лицензиата) по доверенности
Фамилия N _________________
Имя от "__" __________________
Отчество По почте
Подпись
Подпись
М.П. М.П.
Лицензирующего органа Заявителя
