Образец-эталон протезно-ортопедического изделия (приложение к протоколу утверждения образца-эталона)

-----------------------------------------------------------------¬

¦                                                       УТВЕРЖДАЮ¦

¦                                         Председатель Экспертной¦

¦                                     медико-технической комиссии¦

¦                                   Федеральной службы по надзору¦

¦                                         в сфере здравоохранения¦

¦                                          и социального развития¦

¦                                                  А.А.КОРСУНСКИЙ¦

¦                                                   "__" 2005  г.¦

¦                                                                ¦

¦                        ОБРАЗЕЦ-ЭТАЛОН                          ¦

¦            (наименование и шифр образца-эталона)               ¦

¦                                                                ¦

¦1. Наименование предприятия-изготовителя: _____________________ ¦

¦_______________________________________________________________ ¦

¦             Заполняется предприятием-изготовителем             ¦

¦2. Наименование и шифр образца-эталона: _______________________ ¦

¦_______________________________________________________________ ¦

¦              Заполняется предприятием-изготовителем            ¦

¦3. Нормативно-техническая документация: _______________________ ¦

¦_______________________________________________________________ ¦

¦              Заполняется предприятием-изготовителем            ¦

¦4. Медико-техническое назначение: _____________________________ ¦

¦_______________________________________________________________ ¦

¦              Заполняется предприятием-изготовителем            ¦

¦5. Срок действия образца-эталона ______________________________ ¦

¦                                                                ¦

¦Руководитель                         Печать                     ¦

¦предприятия-изготовителя             предприятия-               ¦

¦                                     изготовителя               ¦

¦                                                                ¦

¦"__" ___________ 2005 г.                                        ¦

L-----------------------------------------------------------------