Информация по мониторингу цен и ассортимента лекарственных средств в аптечных учреждениях (организациях)

                                ИНФОРМАЦИЯ

          по мониторингу цен и ассортимента лекарственных средств

                   в аптечных учреждениях (организациях)

               ____________________________________________

               (наименование субъекта Российской Федерации)

                  за ___________________________ 200_ г.

                     (дата представления отчета)

---------T-----------T--------------T--------T---------T--------T--------T---------T---------T---------------¬

¦Междуна-¦Торговое   ¦  Цена одной  ¦Органи- ¦Наличие  ¦Серия   ¦Средняя ¦Средняя  ¦ Средняя ¦Средняя цена   ¦

¦родное  ¦название   ¦   упаковки   ¦зация - ¦лекарст- ¦лекарст-¦оптовая ¦розничная¦розничная¦одной упаковки ¦

¦непатен-¦лекарствен-¦лекарственного¦произво-¦венного  ¦венного ¦(заку-  ¦цена (це-¦надбавка ¦лекарственного ¦

¦тованное¦ного сред- ¦   средства   ¦дитель  ¦средства ¦средства¦почная) ¦на реали-¦   (%)   ¦средства по    ¦

¦название¦ства (с    ¦ по торговому ¦лекарст-¦(коли-   ¦        ¦цена    ¦зации)   ¦         ¦международному ¦

¦лекарст-¦указанием  ¦  названию по ¦венного ¦чество   ¦        ¦одной   ¦одной    ¦         ¦непатентованно-¦

¦венного ¦дозировки  ¦ состоянию на ¦средства¦упаковок)¦        ¦упаковки¦упаковки ¦         ¦му названию по ¦

¦средства¦и лекарст- ¦  01.01.2009  ¦        ¦         ¦        ¦лекарст-¦лекарст- ¦         ¦одной дозировке¦

¦        ¦венной     +-------T------+        ¦         ¦        ¦венного ¦венного  ¦         ¦               ¦

¦        ¦формы)     ¦оптовая¦роз-  ¦        ¦         ¦        ¦средства¦средства ¦         ¦               ¦

¦        ¦           ¦(заку- ¦ничная¦        ¦         ¦        ¦        ¦         ¦         ¦               ¦

¦        ¦           ¦почная)¦      ¦        ¦         ¦        ¦        ¦         ¦         ¦               ¦

+--------+-----------+-------+------+--------+---------+--------+--------+---------+---------+---------------+

¦   1    ¦     2     ¦   3   ¦  4   ¦   5    ¦    6    ¦   7    ¦   8    ¦    9    ¦   10    ¦      11       ¦

L--------+-----------+-------+------+--------+---------+--------+--------+---------+---------+----------------

Дополнительная информация:

Количество  и  наименования  аптечных  учреждений  (организаций), в которых

проведен мониторинг за отчетный период ____________________________________

Руководитель территориального

управления Росздравнадзора      _________      ________  М.П.

                                (подпись)      (Ф.И.О.)

Исполнитель ___________  ___________  __________

            (должность)   (подпись)    (Ф.И.О.)

            ___________

             (телефон)           "__" __________ 200_ г.