Информация по мониторингу цен и ассортимента лекарственных средств в стационарных лечебно-профилактических учреждениях (организациях)

                                ИНФОРМАЦИЯ

          по мониторингу цен и ассортимента лекарственных средств

            в стационарных лечебно-профилактических учреждениях

                              (организациях)

              ______________________________________________

               (наименование субъекта Российской Федерации)

                  за ___________________________ 200_ г.

                     (дата представления отчета)

---------T-----------T----------T-----------T-----------T---------T--------T----------------¬

¦Междуна-¦Торговое   ¦Организа- ¦Объем      ¦Средняя    ¦Организа-¦Серия   ¦  Средняя цена  ¦

¦родное  ¦название   ¦ция - про-¦израсходо- ¦цена одной ¦ция - по-¦лекарст-¦ одной упаковки ¦

¦непатен-¦лекарствен-¦изводитель¦дованных   ¦упаковки   ¦ставщик  ¦венного ¦ лекарственного ¦

¦тованное¦ного сред- ¦лекарст-  ¦средств на ¦лекарст-   ¦лекарст- ¦средства¦  средства по   ¦

¦название¦ства (с    ¦венного   ¦закупку    ¦венного    ¦венного  ¦        ¦ международному ¦

¦лекарст-¦указанием  ¦средства  ¦лекарствен-¦средства по¦средства ¦        ¦непатентованному¦

¦венного ¦дозировки и¦          ¦ного сред- ¦результатам¦         ¦        ¦  названию по   ¦

¦средства¦лекарствен-¦          ¦ства по    ¦аукциона   ¦         ¦        ¦одной дозировке ¦

¦        ¦ной формы) ¦          ¦результатам¦(котировок)¦         ¦        ¦    и одной     ¦

¦        ¦           ¦          ¦аукциона   ¦           ¦         ¦        ¦ лекарственной  ¦

¦        ¦           ¦          ¦           ¦           ¦         ¦        ¦     форме      ¦

+--------+-----------+----------+-----------+-----------+---------+--------+----------------+

¦   1    ¦     2     ¦    3     ¦     4     ¦     5     ¦    6    ¦   7    ¦       8        ¦

L--------+-----------+----------+-----------+-----------+---------+--------+-----------------

Дополнительная информация:

1.   Количество   и   наименования   стационарных  лечебно-профилактических

учреждений (организаций), в которых проведен мониторинг за отчетный  период

___________________________________________________________________________

2. Суммарный объем финансирования на лекарственные средства: ______________

3.   Объем   финансирования  на  лекарственные  средства  по  каждому  виду

стационарного     лечебно-профилактического    учреждения    (организации),

прошедшего мониторинг: ____________________________________________________

    Руководитель территориального

    управления Росздравнадзора      _________      ________  М.П.

                                    (подпись)      (Ф.И.О.)

Исполнитель ___________  ___________  __________

            (должность)   (подпись)    (Ф.И.О.)

            ___________

             (телефон)           "__" __________ 200_ г.