Заявление о продлении в порядке переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление деятельности по изготовлению протезно-ортопедических изделий по заказам граждан в связи с окончанием срока действия лицензии (для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
Приложение N 9 к Приказу Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 06.11.2007 N 3542-Пр/07 (введено Приказом Росздравнадзора от 06.06.2008 N 4355-Пр/08)
Регистрационный номер: ________________________ от ____________
(заполняется
лицензирующим органом)
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица
или индивидуального предпринимателя)
О продлении в порядке переоформлении документа,
подтверждающего наличие лицензии на осуществление
деятельности по изготовлению протезно-ортопедических
изделий по заказам граждан
регистрационный N __________, выданного___________________________
(наименование
лицензирующего органа)
на срок с ___________ по _____________
в связи с окончанием срока действия лицензии
----T-------------------------------T---------------------T----------------------¬
¦ ¦ Сведения о заявителе ¦Сведения о лицензиате¦ Сведения о ¦
¦ ¦ ¦ ¦ правопреемнике ¦
+---+-------------------------------+---------------------+----------------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦
+---+-------------------------------+---------------------+----------------------+
¦ 1.¦Организационно-правовая форма ¦ ¦ ¦
¦ ¦и полное наименование ¦ ¦ ¦
¦ ¦юридического лица/Фамилия, имя,¦ ¦ ¦
¦ ¦отчество (в случае, если ¦ ¦ ¦
¦ ¦имеется), данные документа, ¦ ¦ ¦
¦ ¦удостоверяющего личность ¦ ¦ ¦
¦ ¦индивидуального предпринимателя¦ ¦ ¦
+---+-------------------------------+---------------------+----------------------+
¦ 2.¦Сокращенное наименование <*> ¦ ¦ ¦
¦ ¦(если имеется) ¦ ¦ ¦
+---+-------------------------------+---------------------+----------------------+
¦ 3.¦Фирменное наименование <*> ¦ ¦ ¦
+---+-------------------------------+---------------------+----------------------+
¦ 4.¦Место нахождения юридического ¦ ¦ ¦
¦ ¦лица; ¦ ¦ ¦
¦ ¦Место жительства ¦ ¦ ¦
¦ ¦индивидуального предпринимателя¦ ¦ ¦
¦ ¦(с указанием почтового индекса)¦ ¦ ¦
+---+-------------------------------+---------------------+----------------------+
¦ 5.¦Адреса мест осуществления ¦1. Адрес: ¦1. Адрес: ____________¦
¦ ¦лицензируемого вида ¦____________________ ¦2. Адрес: ____________¦
¦ ¦деятельности (с указанием ¦2. Адрес: ¦Основание изменения: ¦
¦ ¦почтового индекса) ¦____________________ ¦______________________¦
¦ ¦(с указанием оснований ¦ ¦ ¦
¦ ¦изменения адресов мест ¦ ¦ ¦
¦ ¦осуществления деятельности). ¦ ¦ ¦
¦ +-------------------------------+---T-----------------+-------T--------------+
¦ ¦Перечень протезно- ¦ N ¦ Наименование ¦ Обозначение ¦
¦ ¦ортопедических изделий, ¦п/п¦ изделия ¦ нормативного ¦
¦ ¦указанных в лицензии, ¦ ¦ ¦ документа ¦
¦ ¦с обозначением нормативных +---+-------------------------+--------------+
¦ ¦документов ¦1. ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦2. ¦ ¦ ¦
+---+-------------------------------+---+-----------------T-------+--------------+
¦ 6.¦Почтовый адрес лицензиата ¦ ¦ ¦
¦ ¦(с указанием почтового индекса)¦ ¦ ¦
+---+-------------------------------+---------------------+----------------------+
¦ 7.¦Основной государственный ¦ ¦ ¦
¦ ¦регистрационный номер записи о ¦ ¦ ¦
¦ ¦государственной регистрации ¦ ¦ ¦
¦ ¦(для индивидуального ¦ ¦ ¦
¦ ¦предпринимателя), ¦ ¦ ¦
¦ ¦Государственный регистрационный¦ ¦ ¦
¦ ¦номер (для юридического лица) ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------------------------------+---------------------+----------------------+
¦ 8.¦Данные документа, ¦Выдан ______________ ¦Выдан ________________¦
¦ ¦подтверждающего факт внесения ¦____________________ ¦______________________¦
¦ ¦сведений о юридическом лице ¦ (орган, выдавший ¦ (орган, выдавший ¦
¦ ¦в Единый государственный ¦ документ) ¦ документ) ¦
¦ ¦реестр юридических лиц или ¦Дата выдачи ¦Дата выдачи ¦
¦ ¦индивидуальном предпринимателе ¦____________________ ¦______________________¦
¦ ¦в Единый государственный реестр¦Бланк: серия _______ ¦Бланк: серия _________¦
¦ ¦индивидуальных предпринимателей¦N __________________ ¦N ____________________¦
+---+-------------------------------+---------------------+----------------------+
¦ 9.¦Идентификационный номер ¦ ¦ ¦
¦ ¦налогоплательщика ¦ ¦ ¦
+---+-------------------------------+---------------------+----------------------+
¦10.¦Наименование, код ¦Код подразделения __ ¦Код подразделения ____¦
¦ ¦подразделения, адрес налоговой ¦____________________ ¦______________________¦
¦ ¦инспекции ¦Адрес налоговой ¦Адрес налоговой ¦
¦ ¦(с указанием почтового индекса)¦инспекции ¦инспекции ¦
¦ ¦ ¦____________________ ¦______________________¦
¦ ¦ ¦____________________ ¦______________________¦
+---+-------------------------------+---------------------+----------------------+
¦11.¦Данные документа о постановке ¦Выдан ______________ ¦Выдан ________________¦
¦ ¦лицензиата на учет в налоговом ¦____________________ ¦______________________¦
¦ ¦органе ¦ (орган, выдавший ¦ (орган, выдавший ¦
¦ ¦ ¦ документ) ¦ документ) ¦
¦ ¦ ¦Дата выдачи ¦Дата выдачи ¦
¦ ¦ ¦____________________ ¦______________________¦
¦ ¦ ¦Бланк: серия _______ ¦Бланк: серия _________¦
¦ ¦ ¦N __________________ ¦N ____________________¦
+---+-------------------------------+---------------------+----------------------+
¦12.¦Данные документа, ¦Выдан ______________________________________¦
¦ ¦подтверждающего факт внесения ¦ (орган, выдавший документ) ¦
¦ ¦изменений в сведения о ¦Дата выдачи _________________________ ¦
¦ ¦юридическом лице в Единый ¦Бланк: серия __________ N ___________ ¦
¦ ¦государственный реестр ¦ ¦
¦ ¦юридических лиц или ¦ ¦
¦ ¦индивидуальном предпринимателе ¦ ¦
¦ ¦в Единый государственный реестр¦ ¦
¦ ¦индивидуальных предпринимателей¦ ¦
+---+-------------------------------+--------------------------------------------+
¦13.¦Контактный телефон, факс ¦ ¦
¦ ¦лицензиата ¦ ¦
+---+-------------------------------+--------------------------------------------+
¦14.¦Адрес электронной почты ¦ ¦
¦ ¦(если имеется) ¦ ¦
L---+-------------------------------+---------------------------------------------
--------------------------------
<*> Нужное указать.
в лице __________________________________________________________,
ФИО, должность руководителя юридического лица
или индивидуального предпринимателя
действующего на основании _______________________, просит продлить
(документ,
подтверждающий
полномочия)
документ, подтверждающий наличие лицензии на осуществление
деятельности по изготовлению протезно-ортопедических изделий по
заказам граждан.
Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о
принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в размере
100 рублей) за рассмотрение заявления о продлении в порядке
переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии на
осуществление деятельности по изготовлению протезно-ортопедических
изделий по заказам граждан, прилагаю.
Достоверность представленных сведений подтверждаю.
"__" ___________ 200_ г. Руководитель
организации-заявителя ______________
ФИО,
должность,
подпись
М.П.
