Заявление о предоставлении дубликата/копии документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление деятельности по изготовлению протезно-ортопедических изделий по заказам граждан (для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

                                   В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ ПО НАДЗОРУ

                                   В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

                                   И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

исх. N ___________________

от "__" __________ 200_ г.

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

                      (для юридического лица

               или индивидуального предпринимателя)

                 о предоставлении дубликата/копии

           документа, подтверждающего наличие лицензии

          на осуществление деятельности по изготовлению

        протезно-ортопедических изделий по заказам граждан

----T-------------------------------T----------------------------¬

¦ 1.¦Организационно-правовая форма и¦                            ¦

¦   ¦полное наименование            ¦                            ¦

¦   ¦юридического лица/             ¦                            ¦

¦   ¦Фамилия, имя, отчество (в      ¦                            ¦

¦   ¦случае, если имеется), данные  ¦                            ¦

¦   ¦документа, удостоверяющего     ¦                            ¦

¦   ¦личность индивидуального       ¦                            ¦

¦   ¦предпринимателя                ¦                            ¦

+---+-------------------------------+----------------------------+

¦ 2.¦Место нахождения юридического  ¦                            ¦

¦   ¦лица; Место жительства         ¦                            ¦

¦   ¦индивидуального предпринимателя¦                            ¦

¦   ¦(с указанием почтового индекса)¦                            ¦

+---+-------------------------------+----------------------------+

¦ 3.¦Основной государственный       ¦                            ¦

¦   ¦регистрационный номер записи о ¦                            ¦

¦   ¦государственной регистрации    ¦                            ¦

¦   ¦(для индивидуального           ¦                            ¦

¦   ¦предпринимателя),              ¦                            ¦

¦   ¦Государственный регистрационный¦                            ¦

¦   ¦номер                          ¦                            ¦

¦   ¦(для юридического лица)        ¦                            ¦

+---+-------------------------------+----------------------------+

¦ 4.¦Идентификационный номер        ¦                            ¦

¦   ¦налогоплательщика              ¦                            ¦

+---+-------------------------------+----------------------------+

¦ 5.¦Почтовый адрес                 ¦                            ¦

¦   ¦лицензиата/соискателя лицензии ¦                            ¦

¦   ¦(с указанием почтового индекса)¦                            ¦

+---+-------------------------------+----------------------------+

¦ 6.¦Адреса мест осуществления      ¦                            ¦

¦   ¦деятельности (с указанием      ¦                            ¦

¦   ¦почтового индекса)             ¦                            ¦

+---+-------------------------------+----------------------------+

¦ 7.¦Контактный телефон, факс       ¦                            ¦

L---+-------------------------------+-----------------------------

в лице __________________________________________________________,

            Фамилия, имя, отчество, должность руководителя

         юридического лица или индивидуального предпринимателя

действующего на основании _______________________________________,

                           (документ, подтверждающий полномочия)

просит    предоставить    дубликат    документа,   подтверждающего

наличие лицензии/копию документа, подтверждающего наличие лицензии

на       осуществление      деятельности      по      изготовлению

протезно-ортопедических изделий по заказам граждан.

    --------------------------------

    <*>   Лицензиат  прилагает  к  заявлению  платежный  документ,

подтверждающий  оплату 10 рублей в соответствии с пунктом 2 статьи

9   Федерального   закона  от  8  августа  2001  г.  N  128-ФЗ  "О

лицензировании отдельных видов деятельности".

Руководитель организации-заявителя _______________________________

                                       ФИО, должность, подпись

"__" __________ 200_ г.                        М.П.