Заявление о предоставлении выписки из реестра лицензий на осуществление деятельности по изготовлению протезно-ортопедических изделий по заказам граждан (для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

                                   В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ ПО НАДЗОРУ

                                   В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

                                   И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

исх. N ___________________

от "__" __________ 200_ г.

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

                      (для юридического лица

               или индивидуального предпринимателя)

           о предоставлении выписки из реестра лицензий

          на осуществление деятельности по изготовлению

        протезно-ортопедических изделий по заказам граждан

----T-------------------------------T----------------------------¬

¦ 1.¦Организационно-правовая форма и¦                            ¦

¦   ¦полное наименование            ¦                            ¦

¦   ¦юридического лица/             ¦                            ¦

¦   ¦Фамилия, имя, отчество (в      ¦                            ¦

¦   ¦случае, если имеется), данные  ¦                            ¦

¦   ¦документа, удостоверяющего     ¦                            ¦

¦   ¦личность индивидуального       ¦                            ¦

¦   ¦предпринимателя                ¦                            ¦

+---+-------------------------------+----------------------------+

¦ 2.¦Место нахождения юридического  ¦                            ¦

¦   ¦лица; Место жительства         ¦                            ¦

¦   ¦индивидуального предпринимателя¦                            ¦

¦   ¦(с указанием почтового индекса)¦                            ¦

+---+-------------------------------+----------------------------+

¦ 3.¦Почтовый адрес                 ¦                            ¦

¦   ¦лицензиата/соискателя лицензии ¦                            ¦

¦   ¦(с указанием почтового индекса)¦                            ¦

+---+-------------------------------+----------------------------+

¦ 4.¦Адреса мест осуществления      ¦                            ¦

¦   ¦деятельности                   ¦                            ¦

¦   ¦(с указанием почтового индекса)¦                            ¦

+---+-------------------------------+----------------------------+

¦ 5.¦Контактный телефон, факс       ¦                            ¦

L---+-------------------------------+-----------------------------

в лице __________________________________________________________,

            Фамилия, имя, отчество, должность руководителя

          юридического лица или индивидуального предпринимателя

действующего на основании _______________________________________,

                           (документ, подтверждающий полномочия)

просит  предоставить  выписку из реестра лицензий на осуществление

деятельности  по  изготовлению  протезно-ортопедических изделий по

заказам граждан.

    --------------------------------

    <*>   Заявитель  прилагает  к  заявлению  платежный  документ,

подтверждающий  оплату 10 рублей в соответствии с пунктом 2 статьи

14   Федерального  закона  от  8  августа  2001  г.  N  128-ФЗ  "О

лицензировании отдельных видов деятельности".

Руководитель организации-заявителя _______________________________

                                       ФИО, должность, подпись

"__" __________ 200_ г.                         М.П.