Заявление о предоставлении лицензии (об оформлении приложения к лицензии) на осуществление деятельности по изготовлению протезно-ортопедических изделий по заказам граждан (для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
Приложение N 1 к Приказу Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 06.11.2007 N 3542-Пр/07
Регистрационный номер: ___________________________ от ____________
(заполняется
лицензирующим органом)
Штамп учреждения В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ ПО НАДЗОРУ
В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица
или индивидуального предпринимателя)
--¬
¦ ¦ О предоставлении лицензии на осуществление деятельности по
L-- изготовлению протезно-ортопедических изделий по заказам
граждан
--¬
¦ ¦ Об оформлении приложения к лицензии на осуществление
L-- деятельности по изготовлению протезно-ортопедических изделий
по заказам граждан N ____________, предоставленной _______________
_____________________ на срок действия с ___________ по __________
(наименование
лицензирующего
органа)
----T-------------------------------T----------------------------¬
¦ 1.¦Организационно-правовая форма и¦ ¦
¦ ¦полное наименование ¦ ¦
¦ ¦юридического лица/ ¦ ¦
¦ ¦Фамилия, имя, отчество (в ¦ ¦
¦ ¦случае, если имеется), данные ¦ ¦
¦ ¦документа, удостоверяющего ¦ ¦
¦ ¦личность индивидуального ¦ ¦
¦ ¦предпринимателя ¦ ¦
+---+-------------------------------+----------------------------+
¦ 2.¦Сокращенное наименование <*> ¦ ¦
¦ ¦(если имеется) ¦ ¦
+---+-------------------------------+----------------------------+
¦ 3.¦Фирменное наименование <*> ¦ ¦
+---+-------------------------------+----------------------------+
¦ 4.¦Место нахождения юридического ¦ ¦
¦ ¦лица; ¦ ¦
¦ ¦Место жительства ¦ ¦
¦ ¦индивидуального предпринимателя¦ ¦
¦ ¦(с указанием почтового индекса)¦ ¦
+---+-------------------------------+----------------------------+
¦ 5.¦Почтовый адрес ¦ ¦
¦ ¦лицензиата/соискателя лицензии ¦ ¦
¦ ¦(с указанием почтового индекса)¦ ¦
+---+-------------------------------+----------------------------+
¦ 6.¦Адреса мест осуществления ¦1. ¦
¦ ¦деятельности, телефон (с ¦2. ¦
¦ ¦указанием почтового индекса) ¦ ¦
+---+-------------------------------+----------------------------+
¦ 7.¦Основной государственный ¦ ¦
¦ ¦регистрационный номер записи о ¦ ¦
¦ ¦государственной регистрации ¦ ¦
¦ ¦(для индивидуального ¦ ¦
¦ ¦предпринимателя), ¦ ¦
¦ ¦Государственный регистрационный¦ ¦
¦ ¦номер (для юридического лица) ¦ ¦
+---+-------------------------------+----------------------------+
¦ 8.¦Данные документа, ¦Выдан ¦
¦ ¦подтверждающего факт внесения ¦____________________________¦
¦ ¦сведений о юридическом лице в ¦ орган, выдавший документ ¦
¦ ¦Единый государственный реестр ¦Дата выдачи __________ ¦
¦ ¦юридических лиц или ¦Бланк: серия _______ N _____¦
¦ ¦индивидуальном предпринимателе ¦ ¦
¦ ¦в Единый государственный реестр¦ ¦
¦ ¦индивидуальных предпринимателей¦ ¦
+---+-------------------------------+----------------------------+
¦ 9.¦Идентификационный номер ¦ ¦
¦ ¦налогоплательщика ¦ ¦
+---+-------------------------------+----------------------------+
¦10.¦Наименование, код ¦Код подразделения ¦
¦ ¦подразделения, адрес налоговой ¦____________________________¦
¦ ¦инспекции ¦Адрес налоговой инспекции ¦
¦ ¦(с указанием почтового индекса)¦____________________________¦
¦ ¦ ¦____________________________¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------------------------------+----------------------------+
¦11.¦Данные документа о постановке ¦Выдан ______________________¦
¦ ¦соискателя лицензии ¦____________________________¦
¦ ¦(лицензиата) на учет в ¦ орган, выдавший документ ¦
¦ ¦налоговом органе ¦Дата выдачи ______________ ¦
¦ ¦ ¦Бланк: серия ________ N ___ ¦
+---+-------------------------------+----------------------------+
¦12.¦Контактный телефон, факс ¦ ¦
¦ ¦соискателя лицензии/лицензиата ¦ ¦
+---+-------------------------------+----------------------------+
¦13.¦Адрес электронной почты ¦ ¦
¦ ¦(если имеется) ¦ ¦
L---+-------------------------------+-----------------------------
--------------------------------
<*> Нужное указать.
в лице __________________________________________________________,
Фамилия, имя, отчество, должность руководителя
юридического лица или индивидуального предпринимателя
действующего на основании _______________________________________,
(документ, подтверждающий полномочия)
просит предоставить лицензию на осуществление деятельности по
изготовлению протезно-ортопедических изделий по заказам граждан/
оформить приложение к лицензии на осуществление деятельности по
изготовлению протезно-ортопедических изделий по заказам граждан
(нужное подчеркнуть).
Достоверность представленных документов подтверждаю.
Руководитель организации-заявителя _________________________
ФИО, подпись
М.П.
"__" ___________ 200_ г.
Опись документов
Настоящим удостоверяется, что _____________________, представитель
ФИО
соискателя лицензии (лицензиата) _____________________ представил,
наименование
соискателя лицензии
(лицензиата)
а лицензирующий орган _______________________ принял от соискателя
наименование
лицензирующего органа
лицензии (лицензиата) "__" ______ 200_ г. за N _____ нижеследующие
документы для предоставления лицензии (приложения к лицензии,
переоформления) на осуществление деятельности по изготовлению
протезно-ортопедических изделий по заказам граждан
-----T--------------------------------------T------T-------------¬
¦ N ¦ Наименование документа ¦Кол-во¦Дополнительно¦
¦п/п ¦ ¦листов¦представлено ¦
+----+--------------------------------------+------+-------------+
¦ 1. ¦Заявление о предоставлении лицензии ¦ ¦ ¦
¦ ¦(приложения к лицензии) ¦ ¦ ¦
+----+--------------------------------------+------+-------------+
¦ 2. ¦<*> Копии учредительных документов ¦ ¦ ¦
+----+--------------------------------------+------+-------------+
¦ 3. ¦Документ, подтверждающий уплату ¦ ¦ ¦
¦ ¦государственной пошлины за ¦ ¦ ¦
¦ ¦рассмотрение лицензирующим органом ¦ ¦ ¦
¦ ¦заявления о предоставлении лицензии ¦ ¦ ¦
¦ ¦(переоформление лицензии) ¦ ¦ ¦
+----+--------------------------------------+------+-------------+
¦ 4. ¦<*> Копии документов, подтверждающих ¦ ¦ ¦
¦ ¦право собственности или иное законное ¦ ¦ ¦
¦ ¦основание использования помещений для ¦ ¦ ¦
¦ ¦осуществления лицензируемой ¦ ¦ ¦
¦ ¦деятельности ¦ ¦ ¦
+----+--------------------------------------+------+-------------+
¦ 5. ¦<*> Копии документов, подтверждающих ¦ ¦ ¦
¦ ¦право собственности или иное законное ¦ ¦ ¦
¦ ¦основание использования оборудования ¦ ¦ ¦
¦ ¦для осуществления лицензируемой ¦ ¦ ¦
¦ ¦деятельности ¦ ¦ ¦
+----+--------------------------------------+------+-------------+
¦ 6. ¦<*> Копии документов, ¦ ¦ ¦
¦ ¦свидетельствующих о поверке и (или) ¦ ¦ ¦
¦ ¦калибровке средств измерений ¦ ¦ ¦
+----+--------------------------------------+------+-------------+
¦ 7. ¦<*> Копии технических условий на ¦ ¦ ¦
¦ ¦протезно-ортопедические изделия ¦ ¦ ¦
+----+--------------------------------------+------+-------------+
¦ 8. ¦<*> Копии документов о высшем или ¦ ¦ ¦
¦ ¦среднем профессиональном (техническом)¦ ¦ ¦
¦ ¦образовании, о высшем медицинском ¦ ¦ ¦
¦ ¦образовании и стаже работы ¦ ¦ ¦
¦ ¦специалистов, ответственных за ¦ ¦ ¦
¦ ¦изготовление и качество протезно- ¦ ¦ ¦
¦ ¦ортопедических изделий ¦ ¦ ¦
+----+--------------------------------------+------+-------------+
¦ 9. ¦Доверенность на лицо, представляющее ¦ ¦ ¦
¦ ¦документы на лицензирование ¦ ¦ ¦
L----+--------------------------------------+------+--------------
--------------------------------
<*> С представлением оригиналов в случае, если верность копий
не засвидетельствована в нотариальном порядке.
Документы сдал: _____________ Документы принял: ________________
_____________________________ __________________________________
ФИО, должность, подпись ФИО, должность, подпись
М.П.
