Заявление о предоставлении дубликата/копии документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление медицинской деятельности (для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
Приложение N 3 к Приказу Росздравнадзора от 09.10.2007 N 3063-Пр/07
Штамп лицензирующего органа
В Федеральную службу по надзору
в сфере здравоохранения
и социального развития
Полное наименование лицензиата
Исх. N _________
от "__" ________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении дубликата/копии документа, подтверждающего
наличие лицензии, в соответствии с Постановлением Правительства
Российской Федерации от 22.01.2007 N 30 "Об утверждении Положения
о лицензировании медицинской деятельности"
__________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае,
если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)
__________________________________________________________________
(место нахождения юридического лица, место жительства
индивидуального предпринимателя)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
основной государственный регистрационный номер -
для индивидуального предпринимателя/государственный
регистрационный номер - для юридического лица
__________________________________________________________________
(идентификационный номер налогоплательщика)
просит выдать дубликат/копию документа, подтверждающего наличие
лицензии
__________________________________________________________________
(нужное подчеркнуть)
Руководитель организации-заявителя
(индивидуальный предприниматель)
__________________ _________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
--------------------------------
<*> Лицензиат прилагает к заявлению платежный документ, подтверждающий оплату 10 рублей в соответствии с пунктом 2 статьи 9 Федерального закона от 08.08.2001 N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности".
