Заявление о предоставлении лицензии на деятельность, связанную с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II в соответствии с Федеральным законом от 8 января 1998 г. N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах
Заявление о предоставлении лицензии на деятельность, связанную с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II в соответствии с Федеральным законом от 8 января 1998 г. N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах"
Приложение N 1 к Приказу Росздравнадзора от 10 мая 2007 г. N 834-Пр/07
Регистрационный номер: ______________________ от ________________
(заполняется
лицензирующим органом)
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица)
________ <*> О предоставлении лицензии на деятельность, связанную
с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных
в Список II в соответствии с Федеральным законом от 08.01.1998
N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах"
________ <*> На обособленное подразделение, лицензия N ___________
_________________, предоставленная _______________________________
регистрационный (наименование лицензирующего
органа)
срок действия с ___________ по _________________
<*> осуществляемой в части:
-------------T--------T------------T----T---------------T--------¬
¦Разработки ¦ ¦Хранения ¦ ¦Распределения ¦ ¦
+------------+--------+------------+----+---------------+--------+
¦Производства¦ ¦Перевозок ¦ ¦Приобретения ¦ ¦
+------------+--------+------------+----+---------------+--------+
¦Изготовления¦ ¦Отпуска ¦ ¦Использования ¦ ¦
+------------+--------+------------+----+---------------+--------+
¦Переработки ¦ ¦Реализации ¦ ¦Уничтожения ¦ ¦
L------------+--------+------------+----+---------------+---------
Заявитель
-----T-------------------------T---------------------------------¬
¦ 1. ¦Организационно-правовая ¦ ¦
¦ ¦форма и полное¦ ¦
¦ ¦наименование юридического¦ ¦
¦ ¦лица ¦ ¦
+----+-------------------------+---------------------------------+
¦ 2. ¦Сокращенное наименование¦ ¦
¦ ¦<*> (если имеется) ¦ ¦
+----+-------------------------+---------------------------------+
¦ 3. ¦Фирменное наименование¦ ¦
¦ ¦<*> ¦ ¦
+----+-------------------------+---------------------------------+
¦ 4. ¦Место нахождения¦ ¦
¦ ¦юридического лица (с¦ ¦
¦ ¦указанием почтового¦ ¦
¦ ¦индекса) ¦ ¦
+----+-------------------------+---------------------------------+
¦ 5. ¦Почтовый адрес¦ ¦
¦ ¦лицензиата/ соискателя¦ ¦
¦ ¦лицензии (с указанием¦ ¦
¦ ¦почтового индекса) ¦ ¦
+----+-------------------------+---------------------------------+
¦ 6. ¦Адреса мест осуществления¦1. ¦
¦ ¦деятельности (с указанием¦ ¦
¦ ¦почтового индекса) ¦ ¦
¦ ¦ ¦2. ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦3. ¦
+----+-------------------------+---------------------------------+
¦ 7. ¦Государственный ¦ ¦
¦ ¦регистрационный номер ¦ ¦
+----+-------------------------+---------------------------------+
¦ 8. ¦Данные документа,¦Выдан ___________________________¦
¦ ¦подтверждающего факт¦ (орган, выдавший документ) ¦
¦ ¦внесения сведений о¦ ¦
¦ ¦юридическом лице в Единый¦Дата выдачи ______________ ¦
¦ ¦государственный реестр¦Бланк: серия ________ N _________¦
¦ ¦юридических лиц ¦ ¦
+----+-------------------------+---------------------------------+
¦ 9. ¦Идентификационный номер¦ ¦
¦ ¦налогоплательщика ¦ ¦
+----+-------------------------+---------------------------------+
¦10. ¦Данные документа о¦Выдан ___________________________¦
¦ ¦постановке соискателя¦ (орган, выдавший документ) ¦
¦ ¦лицензии на учет в¦ ¦
¦ ¦налоговом органе ¦Дата выдачи ______________ ¦
¦ ¦ ¦Бланк: серия ________ N _________¦
+----+-------------------------+---------------------------------+
¦11. ¦Наименование ¦_________________________________¦
¦ ¦код подразделения ¦Код подразделения _______________¦
¦ ¦адрес налоговой инспекции¦Адрес налоговой инспекции _______¦
¦ ¦(с указанием почтового¦_________________________________¦
¦ ¦индекса) ¦ ¦
+----+-------------------------+---------------------------------+
¦12. ¦Контактный телефон, факс ¦ ¦
+----+-------------------------+---------------------------------+
¦13. ¦Адрес электронной почты¦ ¦
¦ ¦(при наличии) ¦ ¦
L----+-------------------------+----------------------------------
--------------------------------
<*> Нужное указать.
в лице __________________________________________________________,
Ф.И.О., должность руководителя юридического лица
действующего на основании _______________________________________,
(документ, подтверждающий
полномочия)
просит предоставить лицензию на деятельность, связанную с оборотом
наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список
II; на обособленное подразделение; на расширение видов
деятельности (нужное подчеркнуть).
"__" ____________ 200_ г. Руководитель
организации-заявителя
____________________________________
Ф.И.О., подпись
М.П.
Опись документов
Настоящим удостоверяется, что _________________, представитель
Ф.И.О.
соискателя лицензии (лицензиата) _________________________________
наименование соискателя
лицензии (лицензиата)
представил, а лицензирующий орган ________________________________
наименование лицензирующего
органа
принял "__" ____________ 200_ г. за N _____________ нижеследующие
документы для предоставления лицензии на
осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических
средств и психотропных веществ, внесенных в Список II в
соответствии с Федеральным законом от 8 января 1998 г. N 3-ФЗ "О
наркотических средствах и психотропных веществах"; на обособленное
подразделение (нужное подчеркнуть)
-----T---------------------------------------------------T-------¬
¦ N ¦ Наименование документа ¦Кол-во ¦
¦п/п ¦ ¦листов ¦
+----+---------------------------------------------------+-------+
¦ 1. ¦Заявление ¦ ¦
+----+---------------------------------------------------+-------+
¦ 2. ¦<*> Копии учредительных документов ¦ ¦
+----+---------------------------------------------------+-------+
¦ 3. ¦<*> Копии документов, подтверждающих право¦ ¦
¦ ¦собственности или иное законное основание¦ ¦
¦ ¦использования помещений, для осуществления¦ ¦
¦ ¦деятельности, связанной с оборотом наркотических¦ ¦
¦ ¦средств и психотропных веществ ¦ ¦
+----+---------------------------------------------------+-------+
¦ 4. ¦<*> Копии документов, подтверждающих право¦ ¦
¦ ¦собственности или иное законное основание¦ ¦
¦ ¦использования оборудования, для осуществления¦ ¦
¦ ¦деятельности, связанной с оборотом наркотических¦ ¦
¦ ¦средств и психотропных веществ ¦ ¦
+----+---------------------------------------------------+-------+
¦ 5. ¦Документ, подтверждающий уплату государственной¦ ¦
¦ ¦пошлины, с оригинальной отметкой банка о принятии к¦ ¦
¦ ¦исполнению платежа (в размере 300 рублей) за¦ ¦
¦ ¦рассмотрение заявления о предоставлении лицензии ¦ ¦
+----+---------------------------------------------------+-------+
¦ 6. ¦<*> Копия сертификата специалиста, подтверждающего¦ ¦
¦ ¦соответствующую профессиональную подготовку¦ ¦
¦ ¦руководителя юридического лица или руководителя¦ ¦
¦ ¦соответствующего подразделения юридического лица ¦ ¦
+----+---------------------------------------------------+-------+
¦ 7. ¦<*> Копии документов об образовании лиц,¦ ¦
¦ ¦осуществляющих деятельность, связанную с оборотом¦ ¦
¦ ¦наркотических средств и психотропных веществ, а¦ ¦
¦ ¦также о квалификации фармацевтических и медицинских¦ ¦
¦ ¦работников ¦ ¦
+----+---------------------------------------------------+-------+
¦ 8. ¦<*> Копии справок, выданных учреждениями¦ ¦
¦ ¦государственной или муниципальной системы¦ ¦
¦ ¦здравоохранения, об отсутствии у работников¦ ¦
¦ ¦заболеваний наркоманией, токсикоманией, хроническим¦ ¦
¦ ¦алкоголизмом, а также об отсутствии среди¦ ¦
¦ ¦указанных работников лиц, признанных непригодными к¦ ¦
¦ ¦осуществлению отдельных видов профессиональной¦ ¦
¦ ¦деятельности и деятельности, связанной с¦ ¦
¦ ¦источниками повышенной опасности ¦ ¦
+----+---------------------------------------------------+-------+
¦ 9. ¦<*> Копия заключения органов по контролю за¦ ¦
¦ ¦оборотом наркотических средств и психотропных¦ ¦
¦ ¦веществ об отсутствии у работников, которые в силу¦ ¦
¦ ¦своих служебных обязанностей получат доступ¦ ¦
¦ ¦непосредственно к наркотическим средствам и¦ ¦
¦ ¦психотропным веществам, непогашенной или неснятой¦ ¦
¦ ¦судимости за преступление средней тяжести, тяжкое,¦ ¦
¦ ¦особо тяжкое преступление или преступление,¦ ¦
¦ ¦связанное с незаконным оборотом наркотических¦ ¦
¦ ¦средств и психотропных веществ, в том числе¦ ¦
¦ ¦совершенное вне пределов Российской Федерации, а¦ ¦
¦ ¦равно о том, что указанным работникам не¦ ¦
¦ ¦предъявлено обвинение в совершении преступлений,¦ ¦
¦ ¦связанных с незаконным оборотом наркотических¦ ¦
¦ ¦средств и психотропных веществ ¦ ¦
+----+---------------------------------------------------+-------+
¦10. ¦<*> Копия заключения органов по контролю за¦ ¦
¦ ¦оборотом наркотических средств и психотропных¦ ¦
¦ ¦веществ о соответствии установленным требованиям¦ ¦
¦ ¦объектов и помещений, в которых¦ ¦
¦ ¦осуществляется деятельность, связанная с оборотом¦ ¦
¦ ¦наркотических средств и психотропных веществ ¦ ¦
+----+---------------------------------------------------+-------+
¦11. ¦Доверенность на лицо, представляющее документы на¦ ¦
¦ ¦лицензирование ¦ ¦
L----+---------------------------------------------------+--------
--------------------------------
<*> Копии документов, не засвидетельствованные в нотариальном
порядке, представляются с предъявлением оригинала.
Документы сдал: _______________ Документы принял: _______________
_______________________________ _________________________________
Ф.И.О., должность, подпись Ф.И.О., должность, подпись
М.П.
