Заявление о предоставлении лицензии на деятельность, связанную с оборотом психотропных веществ, внесенных в список III в соответствии с Федеральным законом от 8 января 1998 г. N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах" (для юридического лица)
Приложение N 1 к Приказу Росздравнадзора от 10 мая 2007 г. N 835-Пр/07
Регистрационный номер: ____________________________ от ___________
(заполняется лицензирующим
органом)
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И
СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица)
______________ <*> О предоставлении лицензии на деятельность,
связанную с оборотом психотропных веществ, внесенных в Список III
в соответствии с Федеральным законом от 8 января 1998 г. N 3-ФЗ "О
наркотических средствах и психотропных веществах"
______________ <*> На обособленное подразделение, лицензия
N _________________, предоставленная _____________________________
регистрационный (наименование лицензирующего
органа)
срок действия с ______________________ по ________________________
<*> осуществляемой в части:
-----------------T-----T------------T-----T----------------T-----¬
¦Разработки ¦ ¦Хранения ¦ ¦Распределения ¦ ¦
+----------------+-----+------------+-----+----------------+-----+
¦Производства ¦ ¦Перевозок ¦ ¦Приобретения ¦ ¦
+----------------+-----+------------+-----+----------------+-----+
¦Изготовления ¦ ¦Отпуска ¦ ¦Использования ¦ ¦
+----------------+-----+------------+-----+----------------+-----+
¦Переработки ¦ ¦Реализации ¦ ¦Уничтожения ¦ ¦
L----------------+-----+------------+-----+----------------+------
Заявитель:
-----T-------------------------T---------------------------------¬
¦ 1. ¦Организационно-правовая ¦ ¦
¦ ¦форма и полное¦ ¦
¦ ¦наименование юридического¦ ¦
¦ ¦лица ¦ ¦
+----+-------------------------+---------------------------------+
¦ 2. ¦Сокращенное наименование¦ ¦
¦ ¦<*> (если имеется) ¦ ¦
+----+-------------------------+---------------------------------+
¦ 3. ¦Фирменное наименование¦ ¦
¦ ¦<*> ¦ ¦
+----+-------------------------+---------------------------------+
¦ 4. ¦Место нахождения¦ ¦
¦ ¦юридического лица (с¦ ¦
¦ ¦указанием почтового¦ ¦
¦ ¦индекса) ¦ ¦
+----+-------------------------+---------------------------------+
¦ 5. ¦Почтовый адрес¦ ¦
¦ ¦лицензиата/соискателя ¦ ¦
¦ ¦лицензии (с указанием¦ ¦
¦ ¦почтового индекса) ¦ ¦
+----+-------------------------+---------------------------------+
¦ 6. ¦Адреса мест осуществления¦1. ¦
¦ ¦деятельности (с указанием¦ ¦
¦ ¦почтового индекса) ¦ ¦
¦ ¦ ¦2. ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦3. ¦
+----+-------------------------+---------------------------------+
¦ 7. ¦Государственный ¦ ¦
¦ ¦регистрационный номер ¦ ¦
+----+-------------------------+---------------------------------+
¦ 8. ¦Данные документа,¦Выдан ___________________________¦
¦ ¦подтверждающего факт¦ (орган, выдавший документ) ¦
¦ ¦внесения сведений о¦ ¦
¦ ¦юридическом лице в Единый¦Дата выдачи _____________________¦
¦ ¦государственный реестр¦Бланк: серия ________ N _________¦
¦ ¦юридических лиц ¦ ¦
+----+-------------------------+---------------------------------+
¦ 9. ¦Идентификационный номер¦ ¦
¦ ¦налогоплательщика ¦ ¦
+----+-------------------------+---------------------------------+
¦10. ¦Данные документа о¦Выдан ___________________________¦
¦ ¦постановке соискателя¦ (орган, выдавший документ) ¦
¦ ¦лицензии на учет в¦ ¦
¦ ¦налоговом органе ¦Дата выдачи _____________________¦
¦ ¦ ¦Бланк: серия ________ N _________¦
+----+-------------------------+---------------------------------+
¦11. ¦Наименование, код¦_________________________________¦
¦ ¦подразделения, адрес¦Код подразделения _______________¦
¦ ¦налоговой инспекции (с¦Адрес налоговой инспекции _______¦
¦ ¦указанием почтового¦_________________________________¦
¦ ¦индекса) ¦ ¦
+----+-------------------------+---------------------------------+
¦12. ¦Контактный телефон, факс ¦ ¦
+----+-------------------------+---------------------------------+
¦13. ¦Адрес электронной почты¦ ¦
¦ ¦(при наличии) ¦ ¦
L----+-------------------------+----------------------------------
--------------------------------
<*> Нужное указать.
в лице __________________________________________________________,
ФИО, должность руководителя юридического лица
действующего на основании _______________________________________,
(документ, подтверждающий
полномочия)
просит предоставить лицензию на деятельность, связанную с
оборотом психотропных веществ, внесенных в Список III в
соответствии с Федеральным законом от 8 января 1998 г. N 3-ФЗ "О
наркотических средствах и психотропных веществах"; на расширение
видов деятельности (нужное подчеркнуть).
"__" ____________ 200_ г. Руководитель
организации-заявителя
____________________________________
ФИО, подпись
М.П.
Опись документов
Настоящим удостоверяется, что _________________, представитель
ФИО
соискателя лицензии (лицензиата) _________________________________
наименование соискателя
лицензии (лицензиата)
представил, а лицензирующий орган ________________________________
наименование лицензирующего
органа
принял "__" ____________ 200_ г. за N _____________ нижеследующие
документы для предоставления лицензии на осуществление
деятельности, связанной с оборотом психотропных веществ, внесенных
в Список III в соответствии с Федеральным законом от 8 января 1998
г. N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах"; на
расширение видов деятельности (нужное подчеркнуть)
-----T---------------------------------------------------T-------¬
¦ N ¦ Наименование документа ¦Кол-во ¦
¦п/п ¦ ¦листов ¦
+----+---------------------------------------------------+-------+
¦ 1. ¦Заявление ¦ ¦
+----+---------------------------------------------------+-------+
¦ 2. ¦<*> Копии учредительных документов: ¦ ¦
+----+---------------------------------------------------+-------+
¦ 3. ¦<*> Копии документов, подтверждающих право¦ ¦
¦ ¦собственности или иное законное основание¦ ¦
¦ ¦использования помещений, для осуществления¦ ¦
¦ ¦деятельности, связанной с оборотом психотропных¦ ¦
¦ ¦веществ ¦ ¦
+----+---------------------------------------------------+-------+
¦ 4. ¦<*> Копии документов, подтверждающих право¦ ¦
¦ ¦собственности или иное законное основание¦ ¦
¦ ¦использования оборудования, для осуществления¦ ¦
¦ ¦деятельности, связанной с оборотом психотропных¦ ¦
¦ ¦веществ ¦ ¦
+----+---------------------------------------------------+-------+
¦ 5. ¦Документ, подтверждающий уплату государственной¦ ¦
¦ ¦пошлины, с оригинальной отметкой банка о принятии к¦ ¦
¦ ¦исполнению платежа (в размере 300 рублей) за¦ ¦
¦ ¦рассмотрение заявления о предоставлении лицензии ¦ ¦
+----+---------------------------------------------------+-------+
¦ 6. ¦<*> Копия сертификата специалиста, подтверждающего¦ ¦
¦ ¦соответствующую профессиональную подготовку¦ ¦
¦ ¦руководителя юридического лица или руководителя¦ ¦
¦ ¦соответствующего подразделения юридического лица ¦ ¦
+----+---------------------------------------------------+-------+
¦ 7. ¦<*> Копии документов об образовании лиц,¦ ¦
¦ ¦осуществляющих деятельность, связанную с оборотом¦ ¦
¦ ¦психотропных веществ, а также о квалификации¦ ¦
¦ ¦фармацевтических и медицинских работников ¦ ¦
+----+---------------------------------------------------+-------+
¦ 8. ¦<*> Копии справок, выданных учреждениями¦ ¦
¦ ¦государственной или муниципальной системы¦ ¦
¦ ¦здравоохранения об отсутствии у работников¦ ¦
¦ ¦заболеваний наркоманией, токсикоманией, хроническим¦ ¦
¦ ¦алкоголизмом, а также об отсутствии среди¦ ¦
¦ ¦указанных работников лиц, признанных непригодными к¦ ¦
¦ ¦осуществлению отдельных видов профессиональной¦ ¦
¦ ¦деятельности и деятельности, связанной с¦ ¦
¦ ¦источниками повышенной опасности. ¦ ¦
+----+---------------------------------------------------+-------+
¦ 9. ¦<*> Копия заключения органов по контролю за¦ ¦
¦ ¦оборотом наркотических средств и психотропных¦ ¦
¦ ¦веществ об отсутствии у работников, которые в силу¦ ¦
¦ ¦своих служебных обязанностей получат доступ¦ ¦
¦ ¦непосредственно к наркотическим средствам и¦ ¦
¦ ¦психотропным веществам непогашенной или неснятой¦ ¦
¦ ¦судимости за преступление средней тяжести, тяжкое,¦ ¦
¦ ¦особо тяжкое преступление или преступление,¦ ¦
¦ ¦связанное с незаконным оборотом наркотических¦ ¦
¦ ¦средств и психотропных веществ, в том числе¦ ¦
¦ ¦совершенное вне пределов Российской Федерации, а¦ ¦
¦ ¦равно о том, что указанным работникам не¦ ¦
¦ ¦предъявлено обвинение в совершении преступлений,¦ ¦
¦ ¦связанных с незаконным оборотом наркотических¦ ¦
¦ ¦средств и психотропных веществ ¦ ¦
+----+---------------------------------------------------+-------+
¦10. ¦<*> Копия заключения органов по контролю за¦ ¦
¦ ¦оборотом наркотических средств и психотропных¦ ¦
¦ ¦веществ о соответствии установленным требованиям¦ ¦
¦ ¦объектов и помещений, в которых осуществляется¦ ¦
¦ ¦деятельность, связанная с оборотом психотропных¦ ¦
¦ ¦веществ ¦ ¦
+----+---------------------------------------------------+-------+
¦ 11 ¦Доверенность на лицо, представляющее документы на ¦ ¦
¦ ¦лицензирование ¦ ¦
L----+---------------------------------------------------+--------
--------------------------------
<*> Копии документов, не засвидетельствованные в нотариальном
порядке, представляются с предъявлением оригинала.
Документы сдал: _______________ Документы принял: ______________
_______________________________ ________________________________
ФИО, должность, подпись М.П. ФИО, должность, подпись
