Заявление о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности
Приложение N 1 к Приказу Росздравнадзора от 10 мая 2007 г. N 836-Пр/07
Регистрационный номер: __________________________ от _________
(заполняется лицензирующим
органом)
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО
РАЗВИТИЯ
ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
_________ <*> О предоставлении лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности
_________ <*> Об оформлении приложения к лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности N ________, предоставленной ________
____________________________________ срок действия с _____________
(наименование лицензирующего органа)
по ___________________
----T-----------------------T------------------------------------¬
¦ 1.¦Организационно-правовая¦ ¦
¦ ¦форма и полное ¦ ¦
¦ ¦наименование ¦ ¦
¦ ¦юридического ¦ ¦
¦ ¦лица/Фамилия, имя, ¦ ¦
¦ ¦отчество (в случае, ¦ ¦
¦ ¦если имеется), данные ¦ ¦
¦ ¦документа, ¦ ¦
¦ ¦удостоверяющего ¦ ¦
¦ ¦личность ¦ ¦
¦ ¦индивидуального ¦ ¦
¦ ¦предпринимателя ¦ ¦
+---+-----------------------+------------------------------------+
¦ 2.¦Сокращенное ¦ ¦
¦ ¦наименование <*> (если¦ ¦
¦ ¦имеется) ¦ ¦
+---+-----------------------+------------------------------------+
¦ 3.¦Фирменное наименование ¦ ¦
¦ ¦<*> ¦ ¦
+---+-----------------------+------------------------------------+
¦ 4.¦Место нахождения ¦ ¦
¦ ¦юридического лица; ¦ ¦
¦ ¦Место жительства ¦ ¦
¦ ¦индивидуального ¦ ¦
¦ ¦предпринимателя ¦ ¦
¦ ¦(с указанием почтового ¦ ¦
¦ ¦индекса) ¦ ¦
+---+-----------------------+------------------------------------+
¦ 5.¦Почтовый адрес ¦ ¦
¦ ¦лицензиата/соискателя ¦ ¦
¦ ¦лицензии (с указанием ¦ ¦
¦ ¦почтового индекса) ¦ ¦
+---+-----------------------+------T-----------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+---+-----------------------T------+--------T--------------------+
¦ 6.¦Вид обособленного ¦Адреса мест ¦Виды работ, ¦
¦ ¦объекта ¦осуществления ¦осуществляемые на ¦
¦ ¦ ¦деятельности ¦объекте ¦
¦ ¦ ¦(с указанием ¦ ¦
¦ ¦ ¦почтового ¦ ¦
¦ ¦ ¦индекса) ¦ ¦
¦ +-----------------------+---------------+--------------------+
¦ ¦_____ <*> Аптека ¦ ¦_____ <*> розничная ¦
¦ ¦ ¦ ¦торговля ¦
¦ ¦ ¦ ¦лекарственными ¦
¦ ¦ ¦ ¦средствами ¦
¦ ¦ ¦ ¦_____ <*> розничная ¦
¦ ¦ ¦ ¦торговля ¦
¦ ¦ ¦ ¦лекарственными ¦
¦ ¦ ¦ ¦средствами ¦
¦ ¦ ¦ ¦_____ <*> с правом ¦
¦ ¦ ¦ ¦изготовления ¦
¦ ¦ ¦ ¦лекарственных ¦
¦ ¦ ¦ ¦средств ¦
¦ +-----------------------+---------------+--------------------+
¦ ¦____ <*> Аптечный пункт¦ ¦_____ <*> розничная ¦
¦ ¦ ¦ ¦торговля ¦
¦ ¦ ¦ ¦лекарственными ¦
¦ ¦ ¦ ¦средствами с правом ¦
¦ ¦ ¦ ¦изготовления ¦
¦ ¦ ¦ ¦лекарственных ¦
¦ ¦ ¦ ¦средств ¦
¦ ¦ ¦ ¦_____ <*> розничная ¦
¦ ¦ ¦ ¦торговля ¦
¦ ¦ ¦ ¦лекарственными ¦
¦ ¦ ¦ ¦средствами без права¦
¦ ¦ ¦ ¦изготовления ¦
¦ ¦ ¦ ¦лекарственных ¦
¦ ¦ ¦ ¦средств ¦
¦ +-----------------------+---------------+--------------------+
¦ ¦______ <*> Аптека ЛПУ ¦ ¦_____ <*> с правом ¦
¦ ¦ ¦ ¦изготовления ¦
¦ ¦ ¦ ¦лекарственных ¦
¦ ¦ ¦ ¦средств ¦
¦ ¦ ¦ ¦_____ <*> с правом ¦
¦ ¦ ¦ ¦изготовления ¦
¦ ¦ ¦ ¦лекарственных ¦
¦ ¦ ¦ ¦средств ¦
¦ ¦ ¦ ¦_____ <*> без права ¦
¦ ¦ ¦ ¦изготовления ¦
¦ ¦ ¦ ¦лекарственных ¦
¦ ¦ ¦ ¦средств ¦
¦ ¦ ¦ ¦_____ <*> без права ¦
¦ ¦ ¦ ¦изготовления ¦
¦ ¦ ¦ ¦лекарственных ¦
¦ ¦ ¦ ¦средств ¦
¦ +-----------------------+---------------+--------------------+
¦ ¦____ <*> Аптечный киоск¦ ¦______ розничная ¦
¦ ¦____ <*> Аптечный ¦ ¦торговля ¦
¦ ¦магазин ¦ ¦лекарственными ¦
¦ ¦____ <*> Аптечный склад¦ ¦средствами ¦
¦ ¦ ¦ ¦_____ <*> оптовая ¦
¦ ¦ ¦ ¦торговля ¦
¦ ¦ ¦ ¦лекарственными ¦
¦ ¦ ¦ ¦средствами ¦
¦ ¦ ¦ ¦_____ <*> оптовая ¦
¦ ¦ ¦ ¦торговля ¦
¦ ¦ ¦ ¦лекарственными ¦
¦ ¦ ¦ ¦средствами ¦
+---+-----------------------+------T--------+--------------------+
¦ 7.¦Основной ¦ ¦
¦ ¦государственный ¦ ¦
¦ ¦регистрационный номер ¦ ¦
¦ ¦записи о ¦ ¦
¦ ¦государственной ¦ ¦
¦ ¦регистрации (для ¦ ¦
¦ ¦индивидуального ¦ ¦
¦ ¦предпринимателя), ¦ ¦
¦ ¦Государственный ¦ ¦
¦ ¦регистрационный номер ¦ ¦
¦ ¦(для юридического ¦ ¦
¦ ¦лица) ¦ ¦
+---+------------------------------+-----------------------------+
¦ 8.¦Данные документа, ¦Выдан _______________________¦
¦ ¦подтверждающего факт ¦ (орган, выдавший ¦
¦ ¦внесения сведений о ¦ документ) ¦
¦ ¦юридическом лице в ¦Дата выдачи __________ ¦
¦ ¦Единый государственный ¦Бланк: серия _____ N ________¦
¦ ¦реестр юридических лиц ¦ ¦
¦ ¦или индивидуальном ¦ ¦
¦ ¦предпринимателе в ¦ ¦
¦ ¦Единый государственный ¦ ¦
¦ ¦реестр индивидуальных ¦ ¦
¦ ¦предпринимателей ¦ ¦
+---+------------------------------+-----------------------------+
¦ 9.¦Идентификационный ¦ ¦
¦ ¦номер ¦ ¦
¦ ¦налогоплательщика ¦ ¦
+---+------------------------------+-----------------------------+
¦10.¦Наименование, код ¦_____________________________¦
¦ ¦подразделения, адрес ¦Код подразделения ___________¦
¦ ¦налоговой инспекции (с ¦Адрес налоговой инспекции ___¦
¦ ¦указанием почтового ¦_____________________________¦
¦ ¦индекса) ¦ ¦
+---+------------------------------+-----------------------------+
¦11.¦Данные документа о ¦Выдан _______________________¦
¦ ¦постановке соискателя ¦ (орган, выдавший ¦
¦ ¦лицензии на учет в ¦ документ) ¦
¦ ¦налоговом органе ¦Дата выдачи _________________¦
¦ ¦ ¦Бланк: серия __________ N ___¦
+---+------------------------------+-----------------------------+
¦12.¦Контактный телефон, ¦ ¦
¦ ¦факс соискателя ¦ ¦
¦ ¦лицензии/лицензиата ¦ ¦
+---+------------------------------+-----------------------------+
¦13.¦Адрес электронной ¦ ¦
¦ ¦почты (при наличии) ¦ ¦
L---+------------------------------+------------------------------
--------------------------------
<*> Нужное указать.
в лице __________________________________________________________,
ФИО, должность руководителя юридического лица или
индивидуального предпринимателя
действующего на основании _______________________________________,
(документ, подтверждающий полномочия)
просит предоставить лицензию на осуществление фармацевтической
деятельности/оформить приложение к лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности (нужное подчеркнуть).
Достоверность представленных документов подтверждаю.
"__" _______ 200_ г. Руководитель
организации-заявителя __________________
ФИО, подпись
М.П.
Опись документов
Настоящим удостоверяется, что _______________________________,
ФИО
представитель соискателя лицензии (лицензиата) ___________________
__________________________________________________________________
наименование соискателя лицензии (лицензиата)
______________________________________ представил, а лицензирующий
орган ____________________________________________________________
наименование лицензирующего органа
принял "__" ___________________ 200_ г. за N _____________________
нижеследующие документы для предоставления лицензии на
осуществление фармацевтической деятельности
----T---------------------------------------T------T-------------¬
¦ N ¦ Наименование документа ¦Кол-во¦Дополнительно¦
¦п/п¦ ¦листов¦представлено ¦
+---+---------------------------------------+------+-------------+
¦1 ¦Заявление ¦ ¦ ¦
+---+---------------------------------------+------+-------------+
¦2 ¦Копии учредительных документов ¦ ¦ ¦
+---+---------------------------------------+------+-------------+
¦3 ¦Документ, подтверждающий уплату ¦ ¦ ¦
¦ ¦государственной пошлины за рассмотрение¦ ¦ ¦
¦ ¦лицензирующим органом заявления о ¦ ¦ ¦
¦ ¦предоставлении лицензии ¦ ¦ ¦
+---+---------------------------------------+------+-------------+
¦4 ¦Копии документов, подтверждающих право ¦ ¦ ¦
¦ ¦собственности или иное законное ¦ ¦ ¦
¦ ¦основание использования помещений для ¦ ¦ ¦
¦ ¦осуществления лицензируемой ¦ ¦ ¦
¦ ¦деятельности ¦ ¦ ¦
+---+---------------------------------------+------+-------------+
¦5 ¦Копии документов, подтверждающих право ¦ ¦ ¦
¦ ¦собственности или иное законное ¦ ¦ ¦
¦ ¦основание использования оборудования ¦ ¦ ¦
¦ ¦для осуществления лицензируемой ¦ ¦ ¦
¦ ¦деятельности ¦ ¦ ¦
+---+---------------------------------------+------+-------------+
¦6 ¦Копия выданного в установленном порядке¦ ¦ ¦
¦ ¦санитарно-эпидемиологического ¦ ¦ ¦
¦ ¦заключения о соответствии помещений ¦ ¦ ¦
¦ ¦требованиям санитарных правил ¦ ¦ ¦
+---+---------------------------------------+------+-------------+
¦7 ¦Копии документов о высшем или среднем ¦ ¦ ¦
¦ ¦фармацевтическом образовании, о стаже ¦ ¦ ¦
¦ ¦работы по соответствующей специальности¦ ¦ ¦
¦ ¦и сертификата специалиста ¦ ¦ ¦
+---+---------------------------------------+------+-------------+
¦8 ¦Доверенность на лицо, представляющее ¦ ¦ ¦
¦ ¦документы на лицензирование ¦ ¦ ¦
L---+---------------------------------------+------+--------------
--------------------------------
<*> Копии документов, не заверенные нотариусом,
предоставляются с предъявлением оригинала.
Документы сдал: _____________ Документы принял: ______________
_____________________________ ________________________________
ФИО, должность, подпись ФИО, должность, подпись
М.П.
