Заявление о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по производству лекарственных средств
Приложение к Письму Росздравнадзора от 27.07.2005 N 01И-374/05
Регистрационный номер: __________________________ от ___________
(заполняется лицензирующим
органом)
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО
РАЗВИТИЯ
ЗАЯВЛЕНИЕ
<*> О предоставлении лицензии на осуществление деятельности
по производству лекарственных средств
<*> Об оформлении приложения к лицензии на производство
лекарственных средств N _________________________, предоставленной
(регистрационный)
_________________________________________________________________,
(наименование лицензирующего органа)
срок действия с ______ по _______________.
Организация-заявитель:
----T-----------------------------T------------------------------¬
¦ 1.¦Организационно-правовая ¦ ¦
¦ ¦форма и полное наименование ¦ ¦
¦ ¦юридического лица ¦ ¦
+---+-----------------------------+------------------------------+
¦ 2.¦Сокращенное наименование <**>¦ ¦
+---+-----------------------------+------------------------------+
¦ 3.¦Фирменное наименование <**> ¦ ¦
+---+-----------------------------+------------------------------+
¦ 4.¦Место нахождения юридического¦ ¦
¦ ¦лица (с указанием почтового ¦ ¦
¦ ¦индекса) ¦ ¦
+---+-----------------------------+------------------------------+
¦ 5.¦Почтовый адрес лицензиата/ ¦ ¦
¦ ¦соискателя лицензии ¦ ¦
¦ ¦(с указанием почтового ¦ ¦
¦ ¦индекса) ¦ ¦
+---+-----------------------------+------------------------------+
¦ 6.¦Адреса мест осуществления ¦1. ¦
¦ ¦деятельности (адреса ¦2. ¦
¦ ¦территориально обособленных ¦3. ¦
¦ ¦подразделений и объектов) ¦ ¦
+---+-----------------------------+------------------------------+
¦ 7.¦ОГРН ¦ ¦
+---+-----------------------------+------------------------------+
¦ 8.¦Данные документа, ¦Выдан ________________________¦
¦ ¦подтверждающего факт внесения¦ (орган, выдавший ¦
¦ ¦сведений о юридическом лице ¦ документ) ¦
¦ ¦в Единый государственный ¦Дата выдачи __________________¦
¦ ¦реестр (ЕГРЮЛ) ¦Бланк: серия ____ N __________¦
+---+-----------------------------+------------------------------+
¦ 9.¦ИНН ¦ ¦
+---+-----------------------------+------------------------------+
¦10.¦Наименование, код ¦Код подразделения ____________¦
¦ ¦подразделения, адрес ¦Адрес налоговой инспекции ____¦
¦ ¦налоговой инспекции (с ¦______________________________¦
¦ ¦указанием почтового индекса) ¦ ¦
+---+-----------------------------+------------------------------+
¦11.¦Данные документа о постановке¦Выдан ________________________¦
¦ ¦лицензиата/соискателя ¦ (орган, выдавший ¦
¦ ¦лицензии на учет в налоговом ¦ документ) ¦
¦ ¦органе ¦Дата выдачи __________________¦
¦ ¦ ¦Бланк: серия ____ N __________¦
+---+-----------------------------+------------------------------+
¦12.¦Контактный телефон, факс ¦ ¦
+---+-----------------------------+------------------------------+
¦13.¦Адрес электронной почты ¦ ¦
L---+-----------------------------+-------------------------------
--------------------------------
<*> Нужное указать.
<**> Если таковые имеются.
в лице __________________________________________________________,
(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица)
действующего на основании _______________________________________,
(документ, подтверждающий полномочия)
просит:
- предоставить лицензию на производство лекарственных средств;
- оформить приложение (приложения) к действующей лицензии.
(нужное указать)
Достоверность представленных документов подтверждаю. Обязуюсь
в случае преобразования, изменения наименования или адреса
(адресов) места осуществления лицензируемого вида деятельности не
позднее чем через 15 дней подать заявление о переоформлении
лицензии с приложением соответствующих документов, подтверждающих
указанные изменения.
"__" ________ 200_ г. Руководитель
организации-заявителя _________________
(Ф.И.О., подпись)
М.П.
