Заявление о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность
Приложение к Письму Росздравнадзора от 27.07.2005 No. 01И-374/05
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
Штамп учреждения ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО
РАЗВИТИЯ
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность
Заявитель
--------T-------------------------------T------------------------¬
¦ 1. ¦Полное наименование ¦ ¦
+-------+-------------------------------+------------------------+
¦ 2. ¦Сокращенное наименование <*> ¦ ¦
+-------+-------------------------------+------------------------+
¦ 3. ¦Фирменное наименование <*> ¦ ¦
+-------+-------------------------------+------------------------+
¦ 4. ¦Организационно-правовая форма ¦ ¦
+-------+-------------------------------+------------------------+
¦ 5. ¦Место нахождения ¦ ¦
+-------+-------------------------------+------------------------+
¦ 6. ¦Данные документа, ¦ ¦
¦ ¦удостоверяющего личность ¦ ¦
¦ ¦индивидуального предпринимателя¦ ¦
+-------+-------------------------------+------------------------+
¦ 7. ¦Адреса мест осуществления ¦1. ¦
¦ ¦деятельности ¦2. ¦
¦ ¦ ¦3. ¦
+-------+-------------------------------+------------------------+
¦ 8. ¦ОГРН ¦ ¦
+-------+-------------------------------+------------------------+
¦ 9. ¦Данные документа, ¦Выдан __________________¦
¦ ¦подтверждающего факт внесения ¦ орган, выдавший ¦
¦ ¦сведений о юридическом лице в ¦ документ ¦
¦ ¦ЕГРЮЛ (об индивидуальном ¦Дата выдачи ____________¦
¦ ¦предпринимателе в ЕГРИП) ¦Бланк: серия ___________¦
¦ ¦ ¦ N _______________¦
+-------+-------------------------------+------------------------+
¦10. ¦ИНН ¦ ¦
+-------+-------------------------------+------------------------+
¦11. ¦Данные документа о постановке ¦Выдан __________________¦
¦ ¦соискателя лицензии на учет в ¦ орган, выдавший ¦
¦ ¦налоговом органе ¦ документ ¦
¦ ¦ ¦Дата выдачи ____________¦
¦ ¦ ¦Бланк: серия ___________¦
¦ ¦ ¦ N _______________¦
L-------+-------------------------------+-------------------------
в лице ___________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество, должность руководителя
действующего на основании ___________________, просит предоставить
(переоформить) лицензию (копию лицензии) на осуществление
медицинской деятельности согласно приложению N 1.
Достоверность представленных документов подтверждаю. Обязуюсь
в случае преобразования, изменения наименования или адреса
(адресов) места осуществления лицензируемого вида деятельности не
позднее чем через 15 дней подать заявление о переоформлении
лицензии с приложением соответствующих документов, подтверждающих
указанные изменения.
Руководитель организации-заявителя _______________________________
Должность, Ф.И.О., подпись
"__" ______________ 200_ г. М.П.
--------------------------------
<*> Заполнять в случае, если имеется.
