Заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление медицинской деятельности (для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

Регистрационный номер: __________________________ от _____________

                       (заполняется лицензирующим

                                органом)

                                              В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ

                                              ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ

                                              ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И

                                              СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

                            заявление

                   О переоформлении документа,

                 подтверждающего наличие лицензии

            на осуществление медицинской деятельности

    N ______________, выданной ___________________________________

    ______________________________________________________________

                  (наименование лицензирующего органа)

          на срок с ______________ по _________________

    в связи с:

    ________ <*> реорганизацией     юридического лица   в    форме

    преобразования

    ________ <*> изменением наименования юридического лица

    ________ <*> изменением места нахождения юридического лица

    ________ <*> изменением адресов мест осуществления медицинской

    деятельности юридическим лицом или индивидуальным

    предпринимателем

    ________ <*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния

    ________ <*> изменением     имени     или   места   жительства

    индивидуального предпринимателя

    --------------------------------

    <*> Нужное подчеркнуть.

---T---------------------------T----------------T----------------¬

¦  ¦    Сведения о заявителе   ¦   Сведения о   ¦   Сведения о   ¦

¦  ¦                           ¦   лицензиате   ¦ правопреемнике ¦

+--+---------------------------+----------------+----------------+

¦1 ¦Организационно-правовая    ¦                ¦                ¦

¦  ¦форма и полное наименование¦                ¦                ¦

¦  ¦юридического лица;         ¦                ¦                ¦

¦  ¦фамилия, имя и (в случае,  ¦                ¦                ¦

¦  ¦если имеется) отчество,    ¦                ¦                ¦

¦  ¦данные документа,          ¦                ¦                ¦

¦  ¦удостоверяющего личность   ¦                ¦                ¦

¦  ¦индивидуального            ¦                ¦                ¦

¦  ¦предпринимателя            ¦                ¦                ¦

+--+---------------------------+----------------+----------------+

¦2 ¦Сокращенное наименование (в¦                ¦                ¦

¦  ¦случае, если имеется)      ¦                ¦                ¦

+--+---------------------------+----------------+----------------+

¦3 ¦Фирменное наименование     ¦                ¦                ¦

+--+---------------------------+----------------+----------------+

¦4 ¦Место нахождения           ¦                ¦                ¦

¦  ¦юридического лица, место   ¦                ¦                ¦

¦  ¦жительства индивидуального ¦                ¦                ¦

¦  ¦предпринимателя (с         ¦                ¦                ¦

¦  ¦указанием почтового        ¦                ¦                ¦

¦  ¦индекса)                   ¦                ¦                ¦

+--+---------------------------+----------------+----------------+

¦5 ¦Адрес (адреса) мест        ¦                ¦                ¦

¦  ¦осуществления медицинской  ¦                ¦                ¦

¦  ¦деятельности               ¦                ¦                ¦

¦  ¦(адреса территориально     ¦                ¦                ¦

¦  ¦обособленных объектов)     ¦                ¦                ¦

+--+---------------------------+----------------+----------------+

¦6 ¦Почтовый адрес лицензиата  ¦                ¦                ¦

¦  ¦(с указанием почтового     ¦                ¦                ¦

¦  ¦индекса)                   ¦                ¦                ¦

+--+---------------------------+----------------+----------------+

¦7 ¦Государственный            ¦                ¦                ¦

¦  ¦регистрационный номер (для ¦                ¦                ¦

¦  ¦юридического лица),        ¦                ¦                ¦

¦  ¦основной государственный   ¦                ¦                ¦

¦  ¦регистрационный номер      ¦                ¦                ¦

¦  ¦записи о государственной   ¦                ¦                ¦

¦  ¦регистрации (для           ¦                ¦                ¦

¦  ¦индивидуального            ¦                ¦                ¦

¦  ¦предпринимателя)           ¦                ¦                ¦

+--+---------------------------+----------------+----------------+

¦8 ¦Данные документа,          ¦Выдан           ¦Выдан           ¦

¦  ¦подтверждающего факт       ¦________________¦________________¦

¦  ¦внесения сведений о        ¦________________¦________________¦

¦  ¦юридическом лице в Единый  ¦(орган, выдавший¦(орган, выдавший¦

¦  ¦государственный реестр     ¦    документ)   ¦    документ)   ¦

¦  ¦юридических лиц или        ¦Дата выдачи     ¦Дата выдачи     ¦

¦  ¦индивидуальном             ¦_______________ ¦_______________ ¦

¦  ¦предпринимателе в Единый   ¦Бланк: серия    ¦Бланк: серия    ¦

¦  ¦государственный реестр     ¦_____________ N ¦_____________ N ¦

¦  ¦индивидуальных             ¦_______________ ¦_______________ ¦

¦  ¦предпринимателей           ¦                ¦                ¦

+--+---------------------------+----------------+----------------+

¦9 ¦Идентификационный номер    ¦                ¦                ¦

¦  ¦налогоплательщика          ¦                ¦                ¦

+--+---------------------------+----------------+----------------+

¦10¦Наименование, код          ¦Код             ¦Код             ¦

¦  ¦подразделения, адрес       ¦подразделения   ¦подразделения   ¦

¦  ¦налоговой инспекции        ¦________________¦________________¦

¦  ¦(с указанием почтового     ¦________________¦________________¦

¦  ¦индекса)                   ¦Адрес налоговой ¦Адрес налоговой ¦

¦  ¦                           ¦инспекции       ¦инспекции       ¦

¦  ¦                           ¦________________¦________________¦

+--+---------------------------+----------------+----------------+

¦11¦Данные документа о         ¦Выдан           ¦Выдан           ¦

¦  ¦постановке лицензиата на   ¦________________¦________________¦

¦  ¦учет в налоговом органе    ¦(орган, выдавший¦(орган, выдавший¦

¦  ¦                           ¦    документ)   ¦    документ)   ¦

¦  ¦                           ¦Дата выдачи     ¦Дата выдачи     ¦

¦  ¦                           ¦_______________ ¦_______________ ¦

¦  ¦                           ¦Бланк: серия    ¦Бланк: серия    ¦

¦  ¦                           ¦_____________ N ¦_____________ N ¦

¦  ¦                           ¦_______________ ¦_______________ ¦

+--+---------------------------+----------------+----------------+

¦12¦Данные документа,          ¦Выдан                            ¦

¦  ¦подтверждающего факт       ¦_________________________________¦

¦  ¦внесения изменений в       ¦_________________________________¦

¦  ¦сведения о юридическом лице¦   (орган, выдавший документ)    ¦

¦  ¦в Единый государственный   ¦_________________________________¦

¦  ¦реестр юридических лиц или ¦Дата выдачи                      ¦

¦  ¦индивидуальном             ¦_________________________________¦

¦  ¦предпринимателе в Единый   ¦Бланк: серия _______________     ¦

¦  ¦государственный реестр     ¦N ____________________           ¦

¦  ¦индивидуальных             ¦                                 ¦

¦  ¦предпринимателей           ¦                                 ¦

¦  ¦                           ¦                                 ¦

¦  ¦                           ¦                                 ¦

+--+---------------------------+---------------------------------+

¦13¦Данные документа,          ¦Вид документа, название, дата    ¦

¦  ¦являющегося основанием для ¦издания и номер                  ¦

¦  ¦переоформления документа,  ¦                                 ¦

¦  ¦подтверждающего наличие    ¦                                 ¦

¦  ¦лицензии                   ¦                                 ¦

+--+---------------------------+---------------------------------+

¦14¦Контактный телефон/факс    ¦                                 ¦

¦  ¦лицензиата                 ¦                                 ¦

+--+---------------------------+---------------------------------+

¦15¦Адрес электронной почты    ¦                                 ¦

¦  ¦лицензиата (при наличии)   ¦                                 ¦

L--+---------------------------+----------------------------------

    в лице ______________________________________________________,

           (Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или

                   фамилия, имя и (в случае, если имеется)

                  отчество индивидуального предпринимателя)

    действующего на основании ___________________________________,

                                   (документ, подтверждающий

                                          полномочия)

    просит  переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии

на медицинскую деятельность.

    Копию  платежного  поручения  с  оригинальной отметкой банка о

принятии  к  исполнению платежа (государственной пошлины в размере

100  рублей) за рассмотрение заявления о переоформлении документа,

подтверждающего наличие лицензии, прилагаю.

       Достоверность представленных документов подтверждаю.

                      Руководитель организации-заявителя

                      (индивидуальный предприниматель)

                      __________________________________

                              (Ф.И.О., подпись)

МП                    "__" _______________ 200  г.