Заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на деятельность, связанную с оборотом психотропных веществ, внесенных в список III в соответствии с Федеральным законом от 8 января 1998 г. N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах" (для юридического лица)
Приложение N 2 к Приказу Росздравнадзора от 10 мая 2007 г. N 835-Пр/07
Регистрационный номер: ____________________________ от ___________
(заполняется лицензирующим
органом)
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И
СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица)
О переоформлении документа, подтверждающего наличие
лицензии на деятельность, связанную с оборотом
психотропных веществ, внесенных в список III
в соответствии с Федеральным законом
от 8 января 1998 г. N 3-ФЗ "О наркотических
средствах и психотропных веществах"
__ <*> разработка __ <*> хранение ___ <*>
__ <*> распределение
__ <*> производство __ <*> перевозка ___ <*>
__ <*> приобретение
__ <*> изготовление __ <*> отпуск ___ <*>
__ <*> использование
__ <*> переработка __ <*> реализация ___ <*>
__ <*> уничтожение
Регистрационный N _________________________________, выданного
__________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
на срок с _______________ по _______________
в связи с:
_________ <*> реорганизацией юридического лица в форме
преобразования
_________ <*> изменением наименования юридического лица
_________ <*> изменением места нахождения юридического лица
_________ <*> изменением адресов мест осуществления
лицензируемого вида деятельности юридическим
лицом
_________ <*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния
Заявитель
----T------------------------------T-------------------------------T------------------------------¬
¦ ¦ Сведения о заявителе ¦ Сведения о лицензиате ¦ Сведения о правопреемнике ¦
+---+------------------------------+-------------------------------+------------------------------+
¦1. ¦Организационно-правовая форма¦ ¦ ¦
¦ ¦и полное наименование¦ ¦ ¦
¦ ¦юридического лица ¦ ¦ ¦
+---+------------------------------+-------------------------------+------------------------------+
¦2. ¦Сокращенное наименование <*>¦ ¦ ¦
¦ ¦(если имеется) ¦ ¦ ¦
+---+------------------------------+-------------------------------+------------------------------+
¦3. ¦Фирменное наименование <*> ¦ ¦ ¦
+---+------------------------------+-------------------------------+------------------------------+
¦4. ¦Место нахождения юридического¦ ¦ ¦
¦ ¦лица (с указанием почтового¦ ¦ ¦
¦ ¦индекса) ¦ ¦ ¦
+---+------------------------------+-------------------------------+------------------------------+
¦5. ¦Адреса мест осуществления¦1. Адрес: ____________________ ¦1. Адрес: ____________________¦
¦ ¦лицензируемого вида¦______________________________ ¦______________________________¦
¦ ¦деятельности ¦Основание использования: ¦Основание использования: ¦
¦ ¦ ¦______________________________ ¦______________________________¦
¦ ¦ ¦2. Вид обособленного объекта: ¦Основание изменения: ¦
¦ ¦ ¦______________________________ ¦______________________________¦
¦ ¦ ¦______________________________ ¦2. Вид обособленного объекта: ¦
¦ ¦ ¦ ¦______________________________¦
¦ ¦ ¦ ¦______________________________¦
+---+------------------------------+-------------------------------+------------------------------+
¦6. ¦Почтовый адрес юридического¦ ¦ ¦
¦ ¦лица (с указанием почтового¦ ¦ ¦
¦ ¦индекса) ¦ ¦ ¦
+---+------------------------------+-------------------------------+------------------------------+
¦7. ¦Государственный ¦ ¦ ¦
¦ ¦регистрационный номер ¦ ¦ ¦
+---+------------------------------+-------------------------------+------------------------------+
¦8. ¦Данные документа,¦Выдан _________________________¦Выдан ________________________¦
¦ ¦подтверждающего факт ¦_______________________________¦______________________________¦
¦ ¦внесения сведений о¦ (орган, выдавший документ) ¦ (орган, выдавший документ) ¦
¦ ¦юридическом лице в Единый¦Дата выдачи ___________________¦Дата выдачи __________________¦
¦ ¦государственный реестр¦Бланк серия ___________________¦Бланк серия __________________¦
¦ ¦юридических лиц ¦N _____________________________¦N ____________________________¦
+---+------------------------------+-------------------------------+------------------------------+
¦9. ¦Идентификационный номер¦ ¦ ¦
¦ ¦налогоплательщика ¦ ¦ ¦
+---+------------------------------+-------------------------------+------------------------------+
¦10.¦Наименование, код¦Код подразделения _____________¦Код подразделения ____________¦
¦ ¦подразделения, адрес налоговой¦Адрес налоговой инспекции _____¦Адрес налоговой инспекции ____¦
¦ ¦инспекции (с указанием¦_______________________________¦______________________________¦
¦ ¦почтового индекса) ¦_______________________________¦______________________________¦
+---+------------------------------+-------------------------------+------------------------------+
¦11.¦Данные документа о постановке ¦Выдан _________________________¦Выдан ________________________¦
¦ ¦юридического лица на учет в¦ (орган, выдавший ¦ (орган, выдавший ¦
¦ ¦налоговом органе ¦ документ) ¦ документ) ¦
¦ ¦ ¦Дата выдачи ___________________¦Дата выдачи __________________¦
¦ ¦ ¦Бланк серия ___________________¦Бланк серия __________________¦
¦ ¦ ¦N _____________________________¦N ____________________________¦
+---+------------------------------+-------------------------------+------------------------------+
¦12.¦Данные документа,¦Выдан ________________________________________________________¦
¦ ¦подтверждающего внесение¦ (орган, выдавший документ) ¦
¦ ¦изменений в сведения об¦Дата выдачи __________________________________________________¦
¦ ¦юридическом лице, содержащиеся¦Бланк: серия _____________________ N _________________________¦
¦ ¦в Едином государственном¦ ¦
¦ ¦реестре юридических лиц ¦ ¦
+---+------------------------------+--------------------------------------------------------------+
¦13.¦Контактный телефон, факс ¦ ¦
+---+------------------------------+--------------------------------------------------------------+
¦14.¦Адрес электронной почты (при¦ ¦
¦ ¦наличии) ¦ ¦
L---+------------------------------+---------------------------------------------------------------
--------------------------------
<*> Нужное указать.
В лице __________________________________________________________,
ФИО, должность руководителя юридического лица
действующего на основании ________________________________________
просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии
на осуществление деятельности, связанной с оборотом психотропных
веществ, внесенных в список III в соответствии с Федеральным
законом от 8 января 1998 г. N 3-ФЗ "О наркотических средствах и
психотропных веществах".
Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о
принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в размере
100 рублей) за рассмотрение заявления о переоформлении документа,
подтверждающего наличие лицензии, прилагаю.
Достоверность представленных сведений подтверждаю.
"__" _____ 200_ г. Руководитель организации-заявителя ____________
ФИО, подпись
М.П.
