Заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на фармацевтическую деятельность

Регистрационный номер: __________________________     от _________

                       (заполняется лицензирующим

                               органом)

                                         В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ

                                          ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ

                                     ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО

                                               РАЗВИТИЯ

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

   (для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

       О переоформлении документа, подтверждающего наличие

            лицензии на фармацевтическую деятельность

регистрационный N __________, выданного __________________________

                                               (наименование

                                          лицензирующего органа)

__________________________________________________________________

на срок с ____________ по ______________

    в связи с:

    ___    <*>    реорганизацией   юридического   лица   в   форме

    преобразования

    ___  <*>  изменением  наименования юридического лица или имени

    индивидуального предпринимателя

    ___  <*>  изменением  места  нахождения  юридического лица или

    места жительства индивидуального предпринимателя

    ___  <*>  изменением адресов мест осуществления лицензируемого

    вида  деятельности  юридическим   лицом   или   индивидуальным

    предпринимателем

    ___ <*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния

----T----------------------T-----------------T-------------------¬

¦   ¦                      ¦   Сведения о    ¦     Сведения о    ¦

¦   ¦                      ¦   лицензиате    ¦   правопреемнике  ¦

+---+----------------------+-----------------+-------------------+

¦ 1.¦Организационно-       ¦                 ¦                   ¦

¦   ¦правовая форма и      ¦                 ¦                   ¦

¦   ¦полное наименование   ¦                 ¦                   ¦

¦   ¦юридического          ¦                 ¦                   ¦

¦   ¦лица/Фамилия, имя,    ¦                 ¦                   ¦

¦   ¦отчество (в случае,   ¦                 ¦                   ¦

¦   ¦если имеется), данные ¦                 ¦                   ¦

¦   ¦документа,            ¦                 ¦                   ¦

¦   ¦удостоверяющего       ¦                 ¦                   ¦

¦   ¦личность              ¦                 ¦                   ¦

¦   ¦индивидуального       ¦                 ¦                   ¦

¦   ¦предпринимателя       ¦                 ¦                   ¦

+---+----------------------+-----------------+-------------------+

¦ 2.¦Сокращенное           ¦                 ¦                   ¦

¦   ¦наименование <*>      ¦                 ¦                   ¦

¦   ¦(если имеется)        ¦                 ¦                   ¦

+---+----------------------+-----------------+-------------------+

¦ 3.¦Фирменное наименование¦                 ¦                   ¦

¦   ¦<*>                   ¦                 ¦                   ¦

+---+----------------------+-----------------+-------------------+

¦   ¦                      ¦                 ¦                   ¦

+---+----------------------+-----------------+-------------------+

¦ 4.¦Место нахождения      ¦                 ¦                   ¦

¦   ¦юридического лица,    ¦                 ¦                   ¦

¦   ¦Место жительства      ¦                 ¦                   ¦

¦   ¦индивидуального       ¦                 ¦                   ¦

¦   ¦предпринимателя (с    ¦                 ¦                   ¦

¦   ¦указанием почтового   ¦                 ¦                   ¦

¦   ¦индекса)              ¦                 ¦                   ¦

+---+----------------------+-----------------+-------------------+

¦ 5.¦Адреса мест           ¦Адрес:           ¦1. Адрес:          ¦

¦   ¦осуществления         ¦_________________¦___________________¦

¦   ¦лицензируемого вида   ¦Основание        ¦Основание          ¦

¦   ¦деятельности (с       ¦использования    ¦использования:     ¦

¦   ¦указанием оснований   ¦_________________¦___________________¦

¦   ¦использования         ¦                 ¦Основание          ¦

¦   ¦помещений и оснований ¦                 ¦изменения:         ¦

¦   ¦изменения адресов мест¦_________________¦___________________¦

¦   ¦осуществления         ¦Вид обособленного¦Вид обособленного  ¦

¦   ¦деятельности), виды   ¦объекта          ¦объекта            ¦

¦   ¦обособленных объектов ¦_________________¦___________________¦

¦   ¦с указанием видов     ¦                 ¦                   ¦

¦   ¦осуществляемых работ  ¦                 ¦                   ¦

¦   ¦на объекте            ¦                 ¦                   ¦

+---+----------------------+-----------------+-------------------+

¦ 6.¦Почтовый адрес        ¦                 ¦                   ¦

¦   ¦лицензиата (с         ¦                 ¦                   ¦

¦   ¦указанием почтового   ¦                 ¦                   ¦

¦   ¦индекса)              ¦                 ¦                   ¦

+---+----------------------+-----------------+-------------------+

¦ 7.¦Основной              ¦                 ¦                   ¦

¦   ¦государственный       ¦                 ¦                   ¦

¦   ¦регистрационный номер ¦                 ¦                   ¦

¦   ¦записи о              ¦                 ¦                   ¦

¦   ¦государственной       ¦                 ¦                   ¦

¦   ¦регистрации (для      ¦                 ¦                   ¦

¦   ¦индивидуального       ¦                 ¦                   ¦

¦   ¦предпринимателя),     ¦                 ¦                   ¦

¦   ¦Государственный       ¦                 ¦                   ¦

¦   ¦регистрационный номер ¦                 ¦                   ¦

¦   ¦(для юридического     ¦                 ¦                   ¦

¦   ¦лица)                 ¦                 ¦                   ¦

+---+----------------------+-----------------+-------------------+

¦ 8.¦Данные документа,     ¦Выдан            ¦Выдан              ¦

¦   ¦подтверждающего факт  ¦_________________¦___________________¦

¦   ¦внесения сведений о   ¦_________________¦___________________¦

¦   ¦юридическом лице в    ¦(орган, выдавший ¦ (орган, выдавший  ¦

¦   ¦Единый государственный¦    документ)    ¦      документ)    ¦

¦   ¦реестр юридических лиц¦Дата выдачи      ¦Дата выдачи        ¦

¦   ¦или индивидуальном    ¦_________________¦___________________¦

¦   ¦предпринимателе в     ¦Бланк: серия     ¦Бланк: серия       ¦

¦   ¦Единый государственный¦____________ N   ¦____________ N     ¦

¦   ¦реестр индивидуальных ¦_________________¦___________________¦

¦   ¦предпринимателей      ¦                 ¦                   ¦

+---+----------------------+-----------------+-------------------+

¦ 9.¦Идентификационный     ¦                 ¦                   ¦

¦   ¦номер                 ¦                 ¦                   ¦

¦   ¦налогоплательщика     ¦                 ¦                   ¦

+---+----------------------+-----------------+-------------------+

¦10.¦Наименование, код     ¦Код подразделения¦Код подразделения  ¦

¦   ¦подразделения, адрес  ¦_________________¦___________________¦

¦   ¦налоговой инспекции   ¦Адрес налоговой  ¦Адрес налоговой    ¦

¦   ¦(с указанием почтового¦инспекции        ¦инспекции          ¦

¦   ¦индекса)              ¦_________________¦___________________¦

¦   ¦                      ¦_________________¦___________________¦

+---+----------------------+-----------------+-------------------+

¦11.¦Данные документа о    ¦Выдан            ¦Выдан              ¦

¦   ¦постановке лицензиата ¦_________________¦___________________¦

¦   ¦на учет в налоговом   ¦_________________¦___________________¦

¦   ¦органе                ¦(орган, выдавший ¦ (орган, выдавший  ¦

¦   ¦                      ¦    документ)    ¦      документ)    ¦

¦   ¦                      ¦Дата выдачи      ¦Дата выдачи        ¦

¦   ¦                      ¦_________________¦___________________¦

¦   ¦                      ¦Бланк: серия     ¦Бланк: серия       ¦

¦   ¦                      ¦______________ N ¦________________ N ¦

¦   ¦                      ¦_________________¦___________________¦

+---+----------------------+-----------------+-------------------+

¦12.¦Данные документа,     ¦Выдан                                ¦

¦   ¦подтверждающего факт  ¦_____________________________________¦

¦   ¦внесения изменений в  ¦_____________________________________¦

¦   ¦сведения о юридическом¦      (орган, выдавший документ)     ¦

¦   ¦лице в Единый         ¦Дата выдачи                          ¦

¦   ¦государственный реестр¦_____________________________________¦

¦   ¦юридических лиц или   ¦Бланк: серия _______________ N       ¦

¦   ¦индивидуальном        ¦_______________________              ¦

¦   ¦предпринимателе в     ¦                                     ¦

¦   ¦Единый государственный¦                                     ¦

¦   ¦реестр индивидуальных ¦                                     ¦

¦   ¦предпринимателей      ¦                                     ¦

+---+----------------------+-------------------------------------+

¦13.¦Контактный телефон,   ¦                                     ¦

¦   ¦факс лицензиата       ¦                                     ¦

+---+----------------------+-------------------------------------+

¦14.¦Адрес электронной     ¦                                     ¦

¦   ¦почты (при наличии)   ¦                                     ¦

L---+----------------------+--------------------------------------

    --------------------------------

    <*> Нужное указать.

в лице

_________________________________________________________________,

ФИО, должность руководителя юридического лица или индивидуального

                         предпринимателя

действующего на основании ________________________________________

                           (документ, подтверждающий полномочия)

просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии   на

осуществление фармацевтической деятельности.

    Копию  платежного  поручения  с  оригинальной отметкой банка о

принятии  к  исполнению платежа (государственной пошлины в размере

100  рублей) за рассмотрение заявления о переоформлении документа,

подтверждающего наличие лицензии, прилагаю.

    Достоверность представленных сведений подтверждаю.

"__" _______ 200_ г.      Руководитель

                          организации-заявителя __________________

                                                   ФИО, подпись

                                                       М.П.