Акт проведения проверки соблюдения лицензиатом требований и условий при осуществлении деятельности по сбору, использованию, обезвреживанию, транспортированию, размещению опасных отходов в Федеральной службе по экологическому, технологическому и атомному надзору (образец)
Приложение N 12 к Административному регламенту Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору по исполнению государственной функции по лицензированию деятельности по сбору, использованию, обезвреживанию, транспортировке, размещению опасных отходов
Образец
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО ЭКОЛОГИЧЕСКОМУ, ТЕХНОЛОГИЧЕСКОМУ
И АТОМНОМУ НАДЗОРУ
Управление Федеральной службы по экологическому,
технологическому и атомному надзору
по <*> ___________________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации)
__________________________________________________________________
(адрес, тел., факс, e-mail)
АКТ N _____
проведения проверки соблюдения лицензиатом требований
и условий при осуществлении деятельности по сбору,
использованию, обезвреживанию, транспортированию,
размещению опасных отходов
"__" _________ 200_ г. г. _________________
На основании Федерального закона от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ
"О лицензировании отдельных видов деятельности", Постановления
Правительства Российской Федерации от 26 августа 2006 г. N 524 "Об
утверждении Положения о лицензировании деятельности по сбору,
использованию, обезвреживанию, транспортировке, размещению опасных
отходов", Постановления Правительства Российской Федерации от 30
июля 2004 г. N 401 "О Федеральной службе по экологическому,
технологическому и атомному надзору", во исполнение приказа
__________________________________________________________________
(наименование органа, издавшего приказ)
__________________________________________________________________
от _________ N _____ в период с ____________ по _________ 200__ г.
комиссией (должностным лицом) Федеральной службы по
экологическому, технологическому и атомному надзору (Управления
Федеральной службы по экологическому и атомному надзору) по
__________________________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации)
в составе:
Руководитель комиссии (должностное лицо):
__________________________________________________________________
(Ф.И.О., должность)
__________________________________________________________________
Члены комиссии: __________________________________________________
(Ф.И.О., должность)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
В присутствии: ___________________________________________________
(Ф.И.О., должность полномочного представителя
__________________________________________________________________
проверяемого лица)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
При участии: _____________________________________________________
(Ф.И.О., должность)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
проведена ________________________________________________________
(плановая, внеплановая)
проверка соблюдения лицензиатом требований и условий
осуществления деятельности по сбору, использованию,
обезвреживанию, транспортированию, размещению опасных отходов
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(наименование проверяемой организации (Ф.И.О. физического лица))
__________________________________________________________________
Реквизиты проверяемого юридического (физического) лица:
Адрес юридический ________________________________________________
(адрес, тел., факс, e-mail)
Адрес фактический ________________________________________________
(адрес, тел., факс, e-mail)
__________________________________________________________________
(номер лицензии, банковские реквизиты, ИНН, идентификационные
__________________________________________________________________
коды предприятия)
Руководитель проверяемого юридического лица (индивидуальный
предприниматель):
__________________________________________________________________
(Ф.И.О., должность, тел., факс)
__________________________________________________________________
1. В ходе проведения проверки установлено: ___________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
2. В ходе проверки выявлены нарушения:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
3. Выводы комиссии (должностного лица):
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
4. Список приложений, обосновывающих выводы комиссии
(должностного лица):
-----------T-----------------------------------------------------¬
¦ N ¦ Наименование приложения ¦
¦ п/п ¦ ¦
+----------+-----------------------------------------------------+
¦ ¦ ¦
+----------+-----------------------------------------------------+
¦ ¦ ¦
+----------+-----------------------------------------------------+
¦ ¦ ¦
+----------+-----------------------------------------------------+
¦ ¦ ¦
+----------+-----------------------------------------------------+
¦ ¦ ¦
+----------+-----------------------------------------------------+
¦ ¦ ¦
L----------+------------------------------------------------------
Акт от "__" ________________ 200_ г. N ______________ составлен на
страницах в _________ экземплярах.
Подписи должностного лица (лиц):
_______________________________ ________________
(Ф.И.О.) (подпись)
_______________________________ ________________
(Ф.И.О.) (подпись)
_______________________________ ________________
(Ф.И.О.) (подпись)
_______________________________ ________________
(Ф.И.О.) (подпись)
С актом ознакомлен, копия акта на руки получена.
Руководитель проверяемой организации (индивидуальный
предприниматель)
__________________________________________________________________
(Ф.И.О., подпись, дата)
__________________________________________________________________
--------------------------------
<*> Заполняется в случае, если проверка осуществляется территориальным органом Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору.
