Заявление соискателя лицензии в Ростехнадзор о предоставлении лицензии на деятельность по сбору, использованию, обезвреживанию, транспортировке, размещению опасных отходов (образец)
Приложение N 2 к Административному регламенту Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору по исполнению государственной функции по лицензированию деятельности по сбору, использованию, обезвреживанию, транспортировке, размещению опасных отходов
Образец
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии
Регистрационный номер ___________________ от "__" ________ 200_ г.
Соискатель лицензии
__________________________________________________________________
(для юридических лиц - полное и (в случае, если имеется)
__________________________________________________________________
сокращенное наименование, организационно-правовая форма, место
__________________________________________________________________
нахождения, адрес мест осуществления лицензируемой
__________________________________________________________________
деятельности, которую намерен осуществлять соискатель;
__________________________________________________________________
для индивидуальных предпринимателей - фамилия, имя и
__________________________________________________________________
(в случае, если имеется) отчество, место жительства, адрес мест
осуществления лицензируемой деятельности, которую намерен
осуществлять соискатель, данные документа,
удостоверяющего личность)
ОГРН _____________________________________________________________
(государственный регистрационный номер записи о создании
__________________________________________________________________
юридического лица/регистрации индивидуального
предпринимателя и данные документа, подтверждающего факт
внесения сведений в ЕГРЮЛ/ЕГРИП)
ИНН ______________________________________________________________
(идентификационный номер налогоплательщика и данные
__________________________________________________________________
документа о постановке соискателя лицензии на учет
в налоговом органе)
просит предоставить лицензию на осуществление ____________________
(наименование
__________________________________________________________________
лицензируемого вида деятельности, который соискатель лицензии
__________________________________________________________________
намерен осуществлять в соответствии с Положением
__________________________________________________________________
о лицензировании, утвержденным постановлением
Правительства Российской Федерации)
а также копию документа, подтверждающего наличие лицензии, в
количестве _____ шт. <*>
--------------------------------
<*> (Вписывается при необходимости получения копии.)
Соискатель лицензии подтверждает истинность и полноту
информации о себе и своей деятельности и просит выдать лицензию по
сбору, использованию, обезвреживанию, транспортированию,
размещению опасных отходов для работы в Российской Федерации
сроком на 5 лет на осуществление деятельности с опасными
отходами по адресам (на территории) в соответствии с прилагаемым
Перечнем.
Опись представленных
документов на ____ листах в ___ экземплярах прилагается.
Руководитель ____________________________ ___________ __________
(наименование организации) (подпись) (Ф.И.О.)
М.П. ________
(дата)
Телефон/факс/E-mail для контактов: _______________________________
Приложение к Заявлению от "__" __________ 200_ г.
соискателя лицензии: ____________________________
Планируемые к осуществлению виды работ
в составе деятельности по сбору, использованию,
обезвреживанию, транспортировке, размещению опасных
отходов и перечень опасных отходов
---------T--------------T-----------T----------T--------------T----------------¬
¦Наимено-¦Код опасного ¦ Класс ¦ Класс ¦ Виды работ, ¦ Место ¦
¦вание ¦отхода по ¦ опасности ¦опасности ¦выполняемых в ¦ осуществления ¦
¦вида ¦федеральному ¦ для ¦ для ¦ составе ¦ деятельности ¦
¦опасного¦классификаци- ¦окружающей ¦ человека ¦лицензируемого¦(включая филиалы¦
¦отхода ¦онному катало-¦ природной ¦ ¦ вида ¦ и обособленные ¦
¦ ¦гу отходов ¦ среды ¦ ¦ деятельности ¦ подразделения) ¦
+--------+--------------+-----------+----------+--------------+----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------+--------------+-----------+----------+--------------+----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------+--------------+-----------+----------+--------------+----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------+--------------+-----------+----------+--------------+----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L--------+--------------+-----------+----------+--------------+-----------------
Полноту и достоверность
Перечня опасных отходов на _____ листах подтверждаю.
Руководитель ____________________________ ___________ __________
(наименование организации) (подпись) (Ф.И.О.)
М.П. __________
(дата)
