Заявление о проведении осмотра и выдаче разрешения на допуск в эксплуатацию тепловых энергоустановок и тепловых сетей (образец)
Приложение N 3 к Порядку организации работ по выдаче разрешений на допуск в эксплуатацию энергоустановок
Образец
Руководителю _____________________________
(полное наименование
территориального органа
Ростехнадзора)
__________________________________________
(инициалы и фамилия руководителя)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о проведении осмотра и выдаче разрешения на допуск
в эксплуатацию тепловых энергоустановок и тепловых сетей
___________________________________________________________________________
(наименование заявителя, юридический, почтовый адреса, ИНН)
___________________________________________________________________________
телефон ______________________________ факс ___________________________
в лице ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О. руководителя)
для физического лица __________________________________________________
___________________________________________________________________________
(почтовый индекс, адрес и телефон)
паспортные данные _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
(серия, номер паспорта, кем и когда выдан)
просит произвести проверку документации, осмотр энергоустановки и
выдать разрешение на допуск в эксплуатацию систем теплопотребления и
тепловых сетей, расположенных по адресу: __________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
1. Состав тепловых энергоустановок и тепловых сетей: магистральные
тепловые сети, насосные станции, тепловые сети ввода, тепловой пункт,
разводящие тепловые сети, система отопления, система вентиляции, система
ГВС, баки-аккумуляторы, системы сбора и возврата конденсата,
технологические установки (наименование) __________________________________
(нужное подчеркнуть)
Суммарная тепловая нагрузка (Гкал/час) ________________________________
Протяженность тепловых сетей, м _______________________________________
Диаметр, мм ___________________________________________________________
2. Теплоснабжающая организация (теплосетевая организация) _____________
___________________________________________________________________________
(наименование организации)
Акт разграничения балансовой принадлежности и эксплуатационной
ответственности составлен _________________________________________________
(дата и номер акта)
Акт о соответствии тепловых энергоустановок техническим условиям в
части обеспечения временного (постоянного) теплоснабжения от "__" ______
20__ г. N ________
Справка о выполнении технических условий от "__" ______ 20__ г. N _____
(для объектов, вводимых в постоянную эксплуатацию)
3. Проект по разделам систем теплоснабжения разработан
___________________________________________________________________________
(наименование организации)
N _________ от "__" ______ 20__ г. по ТУ N ______ от "__" _________ 20__ г.
Положительное заключение экспертной организации на проект получено
_______________________________ N ____ от "__" _______ 20__ г.
(наименование организации)
4. Монтажные работы выполнены _________________________________________
(наименование организации)
5. Пусконаладочные работы и испытания выполнены _______________________
___________________________________________________________________________
(наименование организации)
6. Отменен.
7. Организация эксплуатации:
7.1. Эксплуатация тепловых энергоустановок осуществляется _____________
___________________________________________________________________________
(название предприятия, организации)
по договору N ________________________ от "__" _________ 20__ г.
7.2. Лицом, ответственным за исправное состояние и безопасную
эксплуатацию тепловых энергоустановок:
от заказчика назначен приказом N _______________ от "__" ______ 20__ г.
___________________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О.)
который прошел проверку знаний ПТЭ ТЭ и ПТБ ТУ и ТС (номер записи в журнале
проверки знаний _____________ от "__" ______ 20__ г.)
Приложение: копии вышеперечисленных документов.
Руководитель (заявитель) _______________ /_______________
"__" ________ 20__ г.
М.П.
Контактное лицо _________________________________________
(Ф.И.О. ответственного)
Телефон _________________________________________________
