Заявление о проведении осмотра и выдаче разрешения на допуск в эксплуатацию котельной (образец)
Приложение N 2 к Порядку организации работ по выдаче разрешений на допуск в эксплуатацию энергоустановок
Образец
Руководителю _____________________________
(полное наименование
территориального органа
Ростехнадзора)
__________________________________________
(инициалы и фамилия руководителя)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о проведении осмотра и выдаче разрешения на допуск
в эксплуатацию котельной
___________________________________________________________________________
(наименование заявителя, юридический, почтовый адреса, ИНН)
___________________________________________________________________________
телефон ________________________ факс _________________________________
в лице ________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О. руководителя)
для физического лица __________________________________________________
___________________________________________________________________________
(почтовый индекс, адрес и телефон)
паспортные данные _____________________________________________________
(серия, номер паспорта, кем и когда выдан)
просит произвести проверку документации, осмотр энергоустановки и
выдать разрешение на допуск в эксплуатацию ________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование энергоустановки, адрес)
Назначение котельной установки (котельной) ____________________________
1. Состав и характеристика оборудования котельной установки
(котельной):
1.1. Состав и характеристика оборудования котельной
---------------------------------T------------------T---------------------¬
¦ Наименование ¦Единица измерения ¦Величина (количество)¦
+--------------------------------+------------------+---------------------+
¦Установленная ¦ Гкал/час (МВт) ¦ ¦
¦(располагаемая) мощность ¦ ¦ ¦
+--------------------------------+------------------+---------------------+
¦Подключенная нагрузка в ¦ Гкал/час (МВт) ¦ ¦
¦соответствии с ТУ на подключение¦ ¦ ¦
+--------------------------------+------------------+---------------------+
¦Топливо основное/резервное ¦Газ/мазут/уголь/ДТ¦ ¦
+--------------------------------+------------------+---------------------+
¦Теплоноситель ¦ Вода/пар ¦ ¦
+--------------------------------+------------------+---------------------+
¦ХВО ¦ Тип/ ¦ ¦
¦ ¦производительность¦ ¦
+--------------------------------+------------------+---------------------+
¦Деаэратор ¦ Тип/ ¦ ¦
¦ ¦производительность¦ ¦
+--------------------------------+------------------+---------------------+
¦БАГВ ¦ Емкость м3, к-во ¦ ¦
+--------------------------------+------------------+---------------------+
¦Подогреватели (сетевые, ГВС) ¦ Тип/ ¦ ¦
¦ ¦производительность¦ ¦
+--------------------------------+------------------+---------------------+
¦Мазутный бак (бак запаса ДТ) ¦ м3 ¦ ¦
L--------------------------------+------------------+----------------------
1.2. Характеристика установленных котлов
------T-----T------T--------T--------T----------T--------T----------T----------T----------¬
¦ N ¦ Тип ¦Завод.¦Завод- ¦Теплоно-¦Установ- ¦Давление¦Темпера- ¦ КПД при ¦ КПД при ¦
¦ п/п ¦котла¦ N ¦изгото- ¦ситель ¦ленная ¦ пара ¦тура пара ¦работе на ¦работе на ¦
¦ ¦ ¦ ¦витель ¦(вода/ ¦мощность ¦ (воды) ¦(воды), °C¦ основном ¦резервном ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦пар) ¦(Гкал/час)¦ (МПа) ¦ ¦топливе, %¦топливе, %¦
+-----+-----+------+--------+--------+----------+--------+----------+----------+----------+
¦ 1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----+-----+------+--------+--------+----------+--------+----------+----------+----------+
¦ 2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-----+-----+------+--------+--------+----------+--------+----------+----------+-----------
1.3. Характеристика теплоносителя, подаваемого в тепловые сети или
теплопотребляющие установки (на границе балансовой и (или) эксплуатационной
ответственности)
-----------------T------------------T------------------------T------------¬
¦ Наименование ¦ Давление ¦ Температура ¦ Расход ¦
¦ теплоносителя ¦теплоносителя, МПа¦ теплоносителя при ¦ (тонн/час) ¦
¦ ¦ ¦ расчетной температуре ¦ ¦
¦ ¦ ¦ наружного воздуха, °C ¦ ¦
¦ +---------T--------+-----------T------------+------------+
¦ ¦ P1 ¦ P2 ¦ T1 ¦ T2 ¦ G ¦
+----------------+---------+--------+-----------+------------+------------+
¦ Вода ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+---------+--------+-----------+------------+------------+
¦ Пар ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+------------------+------------------------+------------+
¦ Возврат ¦ Давление, МПа ¦ Расход, т/ч ¦ ¦
¦ конденсата ¦__________________¦________________________¦ ¦
L----------------+------------------+------------------------+-------------
2. Техническая документация:
2.1. Отменен.
2.2. Проект котельной установки (котельной) разработан ________________
регистрационный N ___, срок действия до "__" _____ 20__ г., по техническому
заданию, выданному _______ за N _____ от "__" ____ 20__ г. на установленную
мощность _____________ Гкал/час.
2.3. Проект котельной установки (котельной) рассмотрен:
организацией, выдавшей ТУ: заключение N ________ от "__" ______ 20__ г.
2.4. Монтажные работы выполнены _____________, лицензия ______________,
регистрационный N ______, срок действия до "__" __________ 20__ г.
2.5. Основное и вспомогательное оборудование котельной представлено к
допуску с оформленными паспортами и актами индивидуальных испытаний.
2.6. Акт проведения ПНР котельной установки (котельной) от "__" _______
20__ г. N _______ пусконаладочной организацией.
2.7. Разрешение на допуск электроустановок котельной от "__" __________
20__ г. N _______
2.8. Акты приемки приборов учета:
- топлива топливоснабжающей организации, выдавшей ТУ N __ от "__" _____
20__ г.;
- теплоносителя N ___ от "__" ______ 20__ г.
2.9. Акты технического освидетельствования оборудования, зданий и
сооружений котельной N ___ от "__" _______ 20__ г.
2.10. Акты разграничения балансовой и (или) эксплуатационной
ответственности со сторонними организациями:
- газ N ______ от "__" __________ 20__ г.;
- вода N ________ от "__" _________ 20__ г.;
- теплоноситель N ___________ от "__" _________ 20__ г.
2.11. Акт приемки газопроводов и газоиспользующих установок для
проведения комплексного опробования (пусконаладочных работ).
3. Организация эксплуатации:
3.1. Эксплуатация котельной осуществляется персоналом организации ____.
Лицензия ___________, регистрационный N ___________ от "__" _______ 20__ г.
Договор N _____ от "__" ____________ 20__ г.
3.2. Ответственный за исправное состояние и безопасную эксплуатацию
тепловых энергоустановок:
от владельца котельной _________, назначен приказом N ___ от "__" _____
20__ г., который прошел проверку знаний ПТЭ и ПТБ (протокол от "__" _______
____ г. N _____________);
от специализированной организации ___________, назначен приказом N ____
от "__" _______ 20__ г., который прошел проверку знаний ПТЭ и ПТБ (протокол
от "__" ______ 20__ г. N ______________).
3.3. Количество и квалификация теплотехнического персонала согласно
утвержденному положению об энергослужбе N ______ "__" _________ 20__ г.:
штат __________; факт ____________
3.4. Состояние защитных средств, их достаточность: ____________________
3.5. Наличие оперативно-технической документации:
- перечня необходимых инструкций, схем положений, утвержденного
"__" ________ 20__ г.
- утвержденной принципиальной тепловой схемы __________________________
- должностных инструкций ______________________________________________
- инструкций по эксплуатации основного и вспомогательного оборудования
котельной _________________________________________________________________
- противопожарных инструкций, инструкций по ОТ и ТБ ___________________
- списков лиц, имеющих право выдачи нарядов, утвержденных приказом
(распоряжением) N ________ от "__" __________ 20__ г.
- перечня работ, осуществляемых по нарядам, утвержденного приказом N __
от "__" ____________ 20__ г.
- списков лиц, имеющих право оперативных переключений, утвержденных
приказом (распоряжением) N _______ от "__" ________ 20__ г.
3.6. Наличие журналов в соответствии с требованиями обязательных
Правил, в том числе:
оперативного __________________________________________________________
распоряжений __________________________________________________________
инструктажей персонала ________________________________________________
проверки знаний _______________________________________________________
учета защитных средств ________________________________________________
учета дефектов и неполадок с оборудованием котельной __________________
учета работ по нарядам и распоряжениям ________________________________
заявок на вывод оборудования из работы ________________________________
учета проведения противоаварийных и противопожарных тренировок ________
учета состояния КИП и А _______________________________________________
учета качества питательной, подпиточной, сетевой воды, пара и
конденсата ________________________________________________________________
учета тепловой энергии и теплоносителя в водяных (паровых)
системах теплопотребления _________________________________________________
другие ________________________________________________________________
Приложение: комплект документации на _________ листах в _______ экз.
Руководитель (заявитель) ________________________
"__" ____________ 20__ г.
М.П.
